Pouco mais de um ano após a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarar o surto de COVID-19 como uma pandemia, o Brasil está vivendo seu pior momento com aumento preocupante do número de pacientes diagnosticados com a infecção, superlotação das unidades hospitalares e potencial colapso do sistema de saúde em todo o país. Esse cenário impacta o acesso tanto daqueles cidadãos contaminados pelo novo coronavírus quanto daqueles que precisam de atendimento por diferentes patologias.
Diante da escassez de recursos imprescindíveis ao atendimento, como, por exemplo, leitos, respiradores, profissionais habilitados e outros insumos, pode-se chegar a um momento de tomada de decisão sobre o direcionamento dos recursos existentes. Para tranquilizar esses profissionais, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) divulgaram um Protocolo de Alocação de Recursos em Esgotamento durante a Pandemia de COVID-19.
Nesse documento, que reforça a necessidade de ampliação dos esforços individuais e coletivos tanto por parte da população em manter o distanciamento social, usar máscara, higienizar bem as mãos; quanto por parte das autoridades responsáveis na manutenção das medidas não-farmacológicas para redução da disseminação do vírus e na gestão dos recursos, as entidades indicam o melhor caminho para que os profissionais de saúde, diante do cenário de colapso, tenham conhecimento técnico para conduzir a triagem da maneira mais ética e humana possível.
Lembrando que os médicos não devem ser os únicos responsáveis por essa difícil tomada de decisão, que gera uma alta carga de estresse emocional, e que a população não deveria ter de presenciar mortes que poderiam ser evitadas, o protocolo se baseia em recomendações e diretrizes de sociedades médicas internacionais para definir – com transparência, ética e suporte legal e técnico – o melhor sistema de triagem para o momento em que os recursos se esgotam, visto que não contar com esse direcionamento pode agravar o cenário.
Diferentemente da primeira versão desse protocolo já publicada, esse segundo documento incorpora, às diretrizes, uma medida de funcionalidade no lugar da faixa etária como um dos principais critérios de triagem. Essa mudança veio em decorrência de um debate sobre a definição do acesso com base na idade soar discriminatório e inconstitucional.
Entidades sugerem modelo de triagem terciária
O protocolo final sugerido pelo documento se baseia em um sistema de pontuação que considera múltiplos critérios, com diferentes objetivos éticos como salvar o maior número possível de vidas e equalizar as oportunidades de passagem pelos diferentes ciclos da existência humana. Dentro desse modelo, quanto menor for a pontuação do paciente, maior será a sua prioridade na fila pelo atendimento. Considerando um progressivo aumento no número de pacientes acessando as unidades hospitalares, também foram definidos critérios de desempate.
Dessa forma, o modelo de triagem indica:
Nessa pontuação, o critério Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) estratifica a gravidade das disfunções orgânicas daquele paciente e pontuações mais altas representam menos probabilidade de sobrevida a curto prazo. O segundo critério diz respeito à avaliação de sobrevida e o documento sugere uma análise a partir de critérios clínico-laboratoriais associados a doenças em estágio avançado. Para isso, a indicação é de uso do Supportive and Palliative Care Indicatores Tool (SPICT), visto que esse modelo conta com uma versão em português.
A medida de funcionalidade vem com a integração, ao protocolo, da escala desenvolvida pelo Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), que é amplamente utilizado no ramo da oncologia para quantificar a capacidade funcional física, de independência e autocuidado daquele paciente. As diretrizes indicam o ECOG em vez da Escala de Fragilidade Clínica (EFC), recentemente validada no país, pois o ECOG traz uma sugestão mais neutra quanto ao fator de idade, visto que a EFC tem um direcionamento mais à geriatria.
Caso os critérios sejam aplicados e haja empate entre os pacientes, o documento indica a utilização do menor escore SOFA total e o julgamento clínico por parte da equipe de triagem como fatores de desempate.
Implementação do protocolo na instituição
Após o reconhecimento de estado de emergência em saúde pública e de que todos os esforços para aumentar a oferta dos recursos tenham sido concretizados, é necessário criar uma comissão de triagem hospitalar formada pelos diretores técnicos da instituição. Na sequência, há necessidade de um alinhamento da gestão do protocolo intra-hospitalar com o sistema de regulação de leitos locais e regionais, facilitando a disponibilidade de atendimento entre as instituições, e monitoramento regular da condição de esgotamento de recurso a fim de identificar a necessidade do início da aplicação do protocolo. O mesmo monitoramento deve ser utilizado para garantir que o protocolo seja interrompido assim que possível. Importante frisar que as diretrizes pedem que seja feito um anúncio público tanto no início quanto no encerramento da aplicação desse protocolo para que a adesão seja transparente e ética.
Aplicação do protocolo na prática
Além da triagem, há um fluxograma de ação que envolve outros critérios de gravidade para COVID-19 e sugere o caminho a ser percorrido para a definição dos leitos. Em primeiro lugar, é preciso saber se o paciente expressou desejo prévio de não receber tratamento em UTI ou afirmou não querer ser submetido à ventilação mecânica invasiva. Esse é um dos pontos que norteará o protocolo.
Com a triagem sendo feita e os pontos calculados – o que deve ocorrer em um período de 90 minutos –, o corpo clínico deve manter o paciente estável. Na sequência, os familiares devem ser comunicados de forma empática, a equipe deve fazer o registro do caso no prontuário do paciente e seguir com a reavaliação regular daqueles pacientes que não foram priorizados na lista de triagem e, também, dos que estão na UTI sob ventilação mecânica para evitar a distanásia.
O documento, que pode ser acessado na íntegra AQUI, também traz outras medidas de boas práticas para esse cenário de enfrentamento à pandemia em um momento de colapso do sistema de saúde.
As diretrizes foram baseadas em princípios normativos brasileiros como a Constituição da República Federativa do Brasil, o Código de Ética Médica e a vedação à eutanásia e à distanásia, as resoluções do Conselho Federal de Medicina e as Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira.
Referências:
(1) Protocolo de Alocação de Recursos em Esgotamento durante a Pandemia de COVID-19.
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