Combater o racismo e as desigualdades em saúde tem sido cada vez mais uma das metas das entidades públicas e privadas atuantes no setor. Para isso, é preciso trabalhar tanto uma autoanálise, observando quais as disparidades encontradas dentro das organizações, quanto apostar em intervenções externas para banir essas diferenças entre os pacientes.
Sabendo que há poucos estudos disponíveis que analisam a relação entre a desigualdade e a segurança do paciente, um editorial (1) do The British Medical Journal Quality and Safety aponta que os sistemas de relatórios de incidentes podem auxiliar na detecção de problemas de segurança em populações marginalizadas.
Dessa forma, o texto, publicado em dezembro de 2020 e assinado por Marshall H. Chin, do departamento de Medicina Interna Geral da Universidade de Chicago, nos EUA, e que atua há mais de 25 anos com intervenções para sanar as disparidades de saúde tanto nacional quanto internacionalmente, traz algumas estratégias para redução do preconceito e da discriminação no setor de saúde; promoção da igualdade e da equidade; os principais desafios e como tudo isso pode estar atrelado à estrutura já criada para segurança do paciente.
O primeiro ponto trazido no artigo está na definição, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), da equidade em saúde: ausência de diferenças injustas e evitáveis ou remediáveis na saúde entre grupos populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente. Há uma menção, inclusive, que precisa ser observada e diz que para alcançar a equidade, as pessoas devem receber todos os cuidados que precisam, mas isso não significa, necessariamente, que devem receber os mesmos cuidados.
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Criação de uma estrutura promotora de equidade em saúde
É preciso criar uma cultura de equidade que envolva organizações e indivíduos que, comprometidos com a temática, fortaleçam ações e políticas para redução das disparidades. Para isso, todos os níveis de atuação devem estar alinhados com o mesmo propósito. Paralelamente, é necessário implementar princípios para essa mudança de cenário e o editorial sugere uma sequência: identificar as disparidades através de dados de desempenho; analisar as raízes dessas disparidades; e planejar e implementar intervenções para rompê-las. O texto é firme ao dizer que “intenções não levam a organização a lugar algum se não forem acompanhadas de ações”.
Desafios e armadilhas
O questionamento sobre quais têm sido as atitudes para reduzir as disparidades sempre são respondidos com argumentos bem-intencionados a respeito de ações focadas na qualidade, no atendimento à população vulnerável, e nas mudanças dos modelos de remuneração para uma saúde baseada em valor. Porém essas ações pontuais não são suficientes para mudança global do sistema. Por vezes, essas ações podem até soar contraproducentes. Ao agir de forma generalizada, deixa-se de notar de fato as minorias para melhor atendê-las. Mesmo os sistemas de incentivo podem atrapalhar em vez de ajudar se forem inadequadamente projetados, já que não é coerente comparar desempenho intra-hospitalar em realidades tão distintas.
Outro ponto importante está na questão educacional. O texto menciona que não basta investir em treinamento se não houver uma avaliação dos processos estruturais que levam às desigualdades. É como tratar o sintoma e não tratar a causa. O mesmo acontece quando o empenho é tão superficial que não chega aos pacientes e às comunidades. O articulista, inclusive, menciona uma intervenção feita nos EUA que era focada em ligações telefônicas para ampliar o acesso da população. Porém, o sistema não considerou que nem todos os norte-americanos – principalmente aqueles em maior vulnerabilidade – tinham linhas telefônicas para ligações ilimitadas, o que foi um grande empecilho.
Um último desafio está na compreensão de que o ótimo é inimigo do bom. Chin comenta que as vezes as organizações ficam tão focadas em estratificar dados sobre raça, etnia e idioma para checar seu desempenho clínico sobre esses fatores que demoram a tomar atitudes. O ideal é não aguardar essa coleta de dados para iniciar as ações.
Segurança do paciente x Equidade
A cultura da segurança do paciente sempre reforça a importância da atuação multidisciplinar para redução de riscos e melhorias significativas na qualidade. Essa multidisciplinaridade também impacta positivamente a busca pela equidade. Assim, é possível agregar, às equipes, especialistas em racismo, preconceito e sistemas opressores. Além disso, a falta de experiência e de sentir na pele o peso dessas desigualdades pode tornar a compreensão sobre a importância do tema mais difícil. Portanto, programas focados em experiências (e em troca de conhecimentos) também têm grande valor.
Os sistemas de segurança também precisam identificar, medir e eliminar os problemas. Lembrando, aqui, que os dados automatizados são mais frios, apesar de objetivos. Enquanto isso, relatórios voluntários – apesar de estarem sujeitos à vieses pessoais e de julgamento – tendem a ser mais ricos e abrangentes. De qualquer forma, é necessário validar as medidas de desempenho de equidade de segurança do paciente.
Também é preciso considerar, diferenças de tratamento baseadas em variantes sociais. Como exemplo, o artigo traz uma situação em que um paciente recebeu alta pois estava clinicamente estável, porém havia ciência de que por falta de moradia, ele poderia ter um desfecho ruim. Esse cenário deve ser percebido como um problema de segurança, visto que o objetivo é sempre maximizar a saúde.
Considerando que a temática da segurança do paciente está em alta e acaba envolvida nos debates e planejamentos estratégicos das instituições, ela pode também puxar os temas de equidade para esse patamar de discussões. Assim, contribui para nutrir a cultura de equidade impulsionando um comportamento poderoso para a mudança.
Por fim, Chin comenta que as pessoas querem fazer a coisa certa e farão se tiverem suporte para tal; e que é a hora de tomar atitudes mais fortes e até mesmo ousadas para proporcionar, por meio da equidade, a esperança de uma vida mais saudável para todos.
Referências:
(1) Advancing health equity in patient safety: a reckoning, challenge and opportunity
