De acordo com o IHI – Institute for Healthcare Improvement, usar estas medidas em conjunto promove melhores resultados
A ANVISA – Agência Nacional de Vigiância Sanitária divulgou em 2017 uma série de publicações sobre Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Dentro do “Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde”, há um capítulo especial sobre as Medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia.
Confira, a seguir, a íntegra destas recomendações.
3.2 Medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia
Abaixo estão descritas medidas específicas, que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias relacionadas à assistência à saúde, especialmente a PAV. As primeiras quatro fazem parte do pacote de medidas ou “bundle” para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica desenvolvidas pelo Institute for Healthcare Improvement- IHI.
De acordo com o IHI, os pacotes são um conjunto de medidas assistenciais que, quando aplicados em conjunto, fornecem resultados mais robustos do que quando aplicados individualmente.
3.2.1 Manter decúbito elevado (30- 45°)
A VM está associada a altas taxas de pneumonia, pois o tubo endotraqueal inibe mecanismos de defesa importantes do trato respiratório superior, contribui com a produção e acúmulo de secreções de orofaringe, inibe mecanismos de tosse efetivos e pode ser uma fonte de infecção. A colonização da orofaringe e estômago com microrganismos patogênicos parece preceder o desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica. A utilização de bloqueadores dos receptores de histamina para prevenção de úlcera gástrica altera o pH do suco gástrico, o que facilita a colonização por microrganismos patogênicos, além da presença da sonda nasogástrica que facilita o refluxo das bactérias do estômago.
Por estas razões, parece lógico que o posicionamento inadequado do paciente possa impactar no surgimento da pneumonia. Além disto, o posicionamento do paciente em decúbito elevado pode favorecer também a ventilação espontânea.
Não há dados suficientes para afirmar que a recomendação de manter pacientes com a cabeceira elevada em 30 a 45˚ tenha impacto significativo na redução da PAV ou mortalidade (qualidade de evidência II, segundo a publicação da Society for Healthcare Epidemiology of America and Cambridge University – SHEA).
Porém, em função de ser uma medida simples, de fácil aplicabilidade, com baixo risco de complicação, nenhum custo e um benefício potencial, no último compêndio de estratégias de prevenção de PAV, publicado pelo SHEA em 2014, esta medida, classificada como uma medida básica foi recomendada.
Ainda não está claro também, se a elevação do decúbito apenas a 30° é suficiente, mas parece ser mais aceitável para pacientes com menor grau de sedação e possibilita maior adesão ao posicionamento adequado.
A utilização do decúbito elevado diminui a incidência de PAV especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral. Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios em comparação com a posição supina. Por exemplo, os pacientes nesta posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia.
Segundo IHI, inúmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantação desta intervenção, a exemplo destas, está a inclusão da intervenção na folha de controle da enfermagem e o estimulo à notificação clínica caso a cama pareça não estar na posição adequada.
A eficácia de decúbito elevado na prevenção de PAV em crianças não foi estabelecida. Foglia et al. (2007) replicou um estudo caso-controle de pneumonia em adultos. Em crianças essa intervenção não encontrou diferença significativa decorrente do posicionamento da cabeceira em relação a prevenção de pneumonia. Além disso, demonstrou ser difícil manter bebês e crianças pequenas nesta posição.
3.2.2 Adequar diariamente o nível de sedação e teste de respiração espontânea
A utilização da menor dose possível de sedação e a avaliação da prontidão do paciente para a desintubação tem sido correlacionada com a redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto, a uma redução na taxa de PAV. A escolha do tipo de fármacos, intensidade e duração da sedação estão associadas com o risco aumentado das taxas de eventos que incluem delírio, imobilidade, infecção, eventos associados à VM, tempo prolongado de ventilação mecânica, aumento do tempo de internação e morte.
A diminuição do nível de sedação, que deve ser buscada diariamente, e do tempo de sedação podem contribuir para com o menor tempo necessário para a desintubação e possivelmente com menor mortalidade. Já a interrupção diária da sedação pode apresentar alguns riscos, como por exemplo, a desintubação acidental, o aumento do nível de dor e ansiedade levam a possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação.
Deve ser realizado o questionamento diário sobre a necessidade do suporte respiratório com VM invasiva. A avaliação das causas que levaram ao uso da prótese mecânica e a situação do paciente podem sinalizar se há condições para a submetê-lo ao teste de respiração espontânea. A adequação do nível de sedação pode contribuir para a suspensão dos sedativos, melhor avaliação da presença de dor para a suspensão dos opioides utilizados para analgesia contribuindo assim para aumentar as chances de colocar o paciente em teste de respiração espontânea.
Estas ações contribuem para maior sucesso na retirada de prótese ventilatória. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para desintubação, incluir precauções para evitar a desintubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala, a fim de evitar aumento da sedação.
3.2.3 Aspirar a secreção subglótica rotineiramente
A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica e predispõe aspiração da secreção contaminada pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo de secreção acima do balonete (espaço subglótico) e a própria contaminação do tubo.
A utilização da cânula orotraqueal, com um sistema de aspiração de secreção subglótica contínua ou intermitente, é recomendada para pacientes que irão permanecer sob VM acima de 48h ou 72h. Essa medida reduz PAV, tempo de ventilação mecânica, internação na UTI e está associada a menor utilização de antibióticos (qualidade da evidência II segundo a publicação da SHEA).
Não há indicação de troca de tubo para proceder a aspiração contínua.
3.2.4 Fazer a higiene oral com antissépticos
A importância dos cuidados bucais em pacientes sob terapia intensiva tem sido alvo de inúmeras investigações e os resultados alertam para a necessidade de se implementar diretrizes adequadas e seguras.
Na última publicação do SHEA (2014), a utilização de clorexidine 0,12% para higiene oral foi classificada como medida de efeito moderado. Apesar disso, esta medida faz parte do “bundle” do IHI e quando aplicada em conjunto com outras medidas, parece ter um efeito positivo para redução de PAV.
Diante da especificidade desse tema, o mesmo será mais detalhadamente abordado no item 3.4 deste capítulo (Medidas de prevenção com foco na odontologia).
3.2.5 Fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares
Diversos estudos descreveram a utilização de bloqueadores neuromusculares (BNM) para facilitar a VM. A maioria é limitada a estudos de casos, pequenos estudos prospectivos randomizados e estudos duplo-cegos, inclusos uma variedade de pacientes criticamente doentes no qual o BNM foram utilizados com objetivo de evitar dissincronia ventilatória, parada de esforços respiratórios espontâneos e movimentos musculares, além de melhorar a troca gasosa e facilitar a ventilação mecânica com relação inversa.
Os BNM estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a VM a fim de eliminar o assincronismo com o respirador em pacientes com insuficiência respiratória grave ou para reduzir o risco de extubação acidental devido à via aérea instável.
Deve-se utilizar de BNM preferencialmente nas primeiras 48 h nos quadros de Síndrome de Angústia Respiratória Aguda – SARA com relação PaO2/FiO2 < 120 para manter VM controlada. A utilização de bloqueio neuromuscular está condicionada a uma sedação profunda, a monitorização adequada do nível de consciência e do bloqueio neuromuscular.
Há apenas um estudo que demonstrou o beneficio do uso de BNM (cisatracúrio), por isso deve ser utilizado apenas este fármaco, sendo que os outros precisam ser testados para avaliar a não eficácia quando comparado a este BNM. As estratégias otimizadas para administração e monitoramento dos BNM ainda necessitam ser mais bem estudadas.
Complicações associadas ao uso de BNM em UTI podem ser a perda capacidade de despertar diário, risco de desconexão do ventilador ou das vias aéreas, efeitos cardiovasculares ou autonômicos (ex.: vagolíticos), redução do fluxo linfático, lesão de pele, nervos periféricos, córnea entre outros.
Uso criterioso de BNM está limitado às indicações clínicas específicas como asma grave e síndrome compartimental abdominal.
3.2.6 Dar preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva
O uso da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) tem demonstrado redução na incidência de pneumonia comparado com a ventilação mecânica invasiva.
A VMNI está indicada como estratégia ventilatória para evitar intubação traqueal em um grupo seletivo de pacientes, bem como parte do processo de desmame, contribuindo com o menor período de intubação e consequentemente com a redução do tempo de VM. O Quadro 1 apresenta as contraindicações da VMNI estabelecidas pelas diretrizes Brasileiras de VM .
Várias são as vantagens do uso da VMNI, como a manutenção das barreiras naturais de proteção da via aérea, a diminuição da assistência ventilatória, a necessidade de sedação e o tempo de internação na UTI. O uso da VMNI para evitar intubação, segundo a SHEA está recomendado com nível de evidência I.
Recomenda-se intubação: se não houver melhora da frequência respiratória, aumento do volume corrente, do nível de consciência, diminuição ou eliminação do uso de musculatura acessória, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa em até 2 h.
3.2.7 Cuidados com o circuito do ventilador
A troca do circuito respiratório deve ser realizada apenas se o mesmo estiver visivelmente sujo ou com mau funcionamento. Esta recomendação é classificada como qualidade da evidência I pela SHEA. Portanto, não é recomendada a troca rotineira deste dispositivo.
Não há recomendações específicas em relação ao tempo que o circuito pode ficar montado, aguardando a internação do paciente. Na prática, as instituições descrevem uma rotina, se preocupando em reduzir os riscos de contaminação dos circuitos; por exemplo: no momento do preparo do leito/box, conectar o circuito respiratório no ventilador e proceder o teste do equipamento; depois disto, embalar o mesmo no próprio saco plástico que aondicionava o circuito, identificar com fita adesiva (limpo e testado – datar e assinar). Para que este circuito esteja seguro para uso, é fundamental que esteja acondicionado.
3.2.8 Indicação e cuidados com os umidificadores
Umidificadores passivos ou filtros trocadores de calor e umidade – Heat and Moisture Exchangers (HME) ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; no entanto, não existe nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de prevenção PAV, tempo de internação e mortalidade, em comparação com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos).
A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de condensados nos circuitos, além do relativo baixo custo. Os umidificadores aquecidos podem ser a preferência em pacientes com copiosa quantidade de secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são possíveis fontes de microrganismos.
Deve-se utilizar fluido estéril para nebulização.
Substituir o sistema de umidificação quando em mau funcionamento ou visivelmente contaminado. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos a partir de 48 horas, podendo ser utilizado no máximo até 7 dias.
3.2.9 Indicação e cuidados com o sistema de aspiração
Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de pacientes mecanicamente ventilados, não existe diferença na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica quando comparados aos sistemas de sucção aberto ou fechado.
Existe uma possível vantagem do sistema fechado em relação à manutenção da pressão positiva das vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil em pacientes infectados com patógenos multirresistentes ou Mycobacterium tuberculosis reduzindo o contato do profissional com secreções ou aerossóis contaminados.
O sistema de aspiração fechado reduz a possibilidade de contaminação ambiental, diminuiu custos e podem permanecer por um período indefinido, sem impacto no risco de PAV.
Embora não previna a ocorrência de PAV minimiza períodos de hipoxemia ocasionado pela despressurização da via aérea quando o paciente é desconectado do ventilador.
Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração a cada 72 horas ou quando houver sujidade ou mau funcionamento.
Fonte: Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
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