Com dados insuficientes, a sociedade médica mundial ainda não conta com evidências claras sobre a incidência de TEV (tromboembolismo venoso) em pacientes acometidos pela COVID-19. Porém, as principais entidades científicas traçaram suas diretrizes a fim de orientar os profissionais sobre como agir diante de pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso durante a infecção pelo novo coronavírus. No geral, as recomendações se baseiam no que já se sabe sobre o risco de TEV na hospitalização e na alta relevância dos protocolos de prevenção.
A fim de sanar as principais dúvidas sobre o risco de TEV em paciente com COVID-19, a American Society of Hematology (1) publicou um material com os mais frequentes questionamentos. Reforçando que a incidência de TEV em pacientes infectados pelo novo coronavírus ainda não está bem compreendida, visto que os relatos variam muito provavelmente influenciados pelo pequeno número de amostras e por diferenças nas características dos pacientes, suas comorbidades, critérios de internação, entre outros fatores, a sociedade recomenda que todo paciente adulto hospitalizado com COVID-19 deve receber profilaxia para TEV, a menos que o risco de hemorragia se sobreponha ao risco de trombose.
Além disso, os especialistas norte-americanos orientam que indivíduos com contraindicação de profilaxia medicamentosa devem ser submetidos à profilaxia mecânica, enfatizando que a combinação das abordagens farmacológica e mecânica normalmente não é recomendada.
O National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos (2) traçou suas recomendações sobre a associação entre TEV e COVID-19. Segundo o órgão, é importante lembrar que em pacientes não hospitalizados (que compõe a grande maioria dos casos), não há benefício para o monitoramento de qualquer parâmetro laboratorial em termos de coagulação. Nesse caso, vale considerar a sugestão da American Society of Hematology de que os pacientes podem ser instruídos sobre os sintomas de TEV e, caso identifiquem algum deles, busquem ajuda médica.
Reforçando que pacientes que já fazem uso de anticoagulantes para condições adjacentes à COVID-19 não devem interromper os tratamentos após o diagnóstico da infecção pelo novo coronavírus, o NIH faz recomendações como:
- Não iniciar anticoagulantes para prevenção de TEV em pacientes não hospitalizados com COVID-19;
- Adultos hospitalizados devem receber o protocolo de TEV de acordo com o padrão já utilizado pela instituição, a menos que haja contraindicação;
- Em pacientes hospitalizados com COVID-19, a possibilidade de TEV deve ser reavaliada em caso de rápida deterioração das funções pulmonar, cardíaca ou neurológica ou mesmo durante a perda súbita e localizada de perfusão periférica.
- A profilaxia de rotina para TEV pós-alta não é recomendada para pacientes com COVID-19, porém qualquer decisão deve considerar os fatores de risco de cada paciente, incluindo mobilidade reduzida, risco de sangramento e viabilidade.
Reino Unido
Considerando que a experiência clínica somada a dados e estudos sugerem aumento da prevalência de TEV em pacientes com COVID-19, principalmente nos indivíduos que desenvolvem a doença em sua forma mais grave, a British Thoracic Society (3) publicou, em maio deste ano, suas diretrizes para orientar profissionais de saúde quanto às questões clínicas relacionadas à prevenção, diagnóstico e manejo de indivíduos infectados pelo novo coronavírus.
A infecção, que envolve hipoxemia e imobilidade, pode desencadear complicações tromboembólicas. O documento exemplifica dados de estudo observacional holandês no qual o aumento da idade e presença de coagulopatia (aumento do Tempo de Protombina acima de 3 segundos ou aumento do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada acima de 5 segundos) são preditores para estas complicações.
Para o diagnóstico da TEV nesses pacientes, as diretrizes britânicas sugerem que o médico deve considerar a embolia pulmonar após piora repentina da hipoxemia, da pressão arterial, taquicardia, ou ainda se a necessidade de oxigênio for desproporcional à gravidade da pneumonia. Porém, o documento relata que o diagnóstico de TEV pode ser mais complexo nos pacientes com COVID-19 devido a uma série de fatores que envolvem estado clínico que dificulta o deslocamento do paciente para uma tomografia de tórax (principalmente os casos em ventilação mecânica). Então, uma alternativa é fazer um ultrassom à beira-leito procurando por sinais de trombose venosa profunda ou alterações ecocardiográficas sugestivas.
O que se sabe?
O documento compartilhado pelo NIH dos EUA traz algumas informações relevantes. Embora a verdadeira incidência de TEV em pacientes com COVID-19 não esteja definida, há relatos de aumento de doenças tromboembólicas nos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.
A variabilidade dos dados não permite uma conclusão. Uma coorte prospectiva realizada na França com 150 pacientes em UTI apontou, por exemplo, que 16,7% desses indivíduos apresentavam embolia pulmonar mesmo com a anticoagulação profilática. Além disso, o estudo mostrou que pacientes infectados pelo novo coronavírus e que desenvolveram a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) tinham maior incidência de embolia pulmonar do que os que não desenvolveram a síndrome.
Uma análise feita com base em ultrassonografias de rotina relatou incidência de TEV em 69% dos pacientes admitidos na UTI, em contrapartida, outro estudo encontrou taxa de 22,2%.
Diante de uma doença nova – como a COVID-19 –, é natural que as comunidades científicas trabalhem a fim de obter indicadores confiáveis. Enquanto isso, as equipes clínicas seguem orientando seus pacientes com base nas evidências disponíveis e que se encaixam na atual situação.
Referências:
(1) American Society of Hematology – COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions
(2) NIH – COVID-19 Treatment Guidelines – Antithrombotic Therapy in Patients with COVID-19
(3) BTS Guidance on Venous Thromboembolic Disease in patients with COVID-19
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