Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do A.C.Camargo Cancer Center comenta benefícios da triagem de tiroide em pessoas assintomáticas
Os benefícios do rastreamento do câncer de tireoide em pessoas assintomáticas são realmente mínimos? Sim. Todas as evidências epidemiológicas e clínicas que suportam os guidelines atuais mostram que nos países em que houve aumento da incidência de câncer de tireoide consequente ao emprego de meios de diagnóstico em massa, não reduziram a mortalidade pela doença. “Não existem evidências científicas que suportem o rastreamento de pacientes assintomáticos. A única exceção é no caso do carcinoma medular familiar em que o rastreamento genético é obrigatório”, garante Luiz Paulo Kowalski, diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do A.C.Camargo Cancer Center.
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Em entrevista ao Portal IBSP, o médico comenta a relativização da detecção deste tipo de câncer frente aos riscos reais da doença.
IBSP – É irrelevante fazer exames de rastreamento em paciente sem sintomas?
Luiz Paulo Kowalski – Não são recomendados exames como ultrassonografia, ressonância magnética ou PET-CT para pacientes assintomáticos. Ocasionalmente pacientes com indicação para esses exames por outras causas como doenças de coluna, por exemplo, podem ter achado incidental de nódulos tireoidianos. Nesses casos, realiza-se a investigação diagnóstica e procede-se ao tratamento indicado. Enfatizando, estes exames não são recomendados para pacientes assintomáticos.
IBSP – É preciso relativizar os benefícios da detecção precoce do câncer frente aos riscos reais de evolução da doença, além dos riscos do próprio tratamento?
Luiz Paulo – No caso do câncer da tireóide, a história natural é de evolução lenta e assintomática. Existe antecedentes que fazem recomendar o seguimento e tratamento após muitos meses em mulheres grávidas, sem prejuízo do prognóstico. Também existem evidências de seguimento de casos selecionados, com confirmação diagnóstica de carcinoma papilífero, tanto no Japão como nos Estados Unidos, que demonstram a evolução indolente e que a maioria dos pacientes não apresenta evolução da doença. Desse modo, trata-se de uma doença de baixo risco. Por outro lado, o tratamento cirúrgico isolado ou associado a dose terapêutica de iodo radiativo, oferece baixo risco de mortalidade, no entanto, determinam a necessidade de uso de hormônio tiroidiano, podem estar associados a hipoparatireoidismo em 2% dos casos, alteração de mobilidade de cordas vocais em 1% dos casos, sialoadenite crônica ou estenose de ducto naso-lacrimal (em pacientes submetidos a dose terapêutica de iodo radiativo).
IBSP – Um rastreamento excessivo pode expor a população a uma verdadeira epidemia de câncer de tireoide?
Luiz Paulo – O rastreamento pode demonstrar nódulos tireoidianas assintomáticos, que jamais trariam problemas para a maioria dos pacientes. Estudos em autópsia mostram um elevado número de casos com tumores pequenos em tireóide, não relacionados a causa da morte. O mesmo ocorre em mama, próstata, etc. Desse modo, aumentar o diagnóstico não tem efeito em redução da mortalidade na população. A resposta é sim, pode haver uma epidemia de diagnósticos de uma doença com muito baixo risco de mortalidade. As complicações do tratamento superam largamente os benefícios do rastreamento indiscriminado.
IBSP – Uma vez diagnosticadas, as pessoas com câncer de tireoide querem e recebem tratamento. Pode se dizer que, em alguns casos de pessoas assintomáticas, o tratamento pode fazer mais mal do que bem, já que o paciente passa a demandar tratamento de suporte por toda a vida, sem falar das complicações associadas ao procedimento cirúrgico?
Luiz Paulo – Uma vez diagnosticado, os pacientes querem ser tratados. Embora existam evidências claras do benefício do seguimento ativo (active surveillance) em casos selecionados de microcarcinomas, em nosso meio a maioria dos pacientes não aceita esta proposta. O único grupo de pacientes que aceita o seguimento por alguns meses são mulheres grávidas. Recomenda-se cirurgia, tireoidectomia parcial, que oferece baixo risco de complicações, para pacientes com tumores de baixo risco. É interessante ressaltar, que boa parte dos pacientes com diagnostico de tumores nesse estadio dão preferência para tireoidectomia total (que é alternativa). O tratamento tem riscos de complicações cirúrgicas e da radioiodoterapia já apontadas acima. Para pacientes de risco intermediário ou alto risco, certamente o tratamento deve ser feito precocemente e os benefícios superam os riscos. Somente o médico especialista pode avaliar este risco e aconselhar o tratamento a ser realizado. Todos os pacientes tratados devem ser acompanhados por toda a vida.
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