Checklist na UTI: garantia de segurança ou desperdício de tempo?

Marcela Buscato

A NOVIDADE – Um novo estudo, publicado por pesquisadores americanos da Universidade de Pittsburgh, no BMJ Quality & Safety, mostra as principais queixas dos profissionais que trabalham em unidades de terapia intensiva (UTI) a respeito da aplicação de um checklist. O levantamento qualitativo revelou questionários inespecíficos e/ou longo demais, que consomem tempo sem trazer necessariamente resultados porque não aplicam às necessidades da equipe.

O CONTEXTO – O checklist uniformiza a linguagem, por isso, serve como ferramenta para melhorar a comunicação entre equipes multidisciplinares, além de suscitar discussões técnicas com base em evidências científicas. Na literatura médica, embora alguns levantamentos mostrem impacto relevante na melhora de resultados clínicos, outros não conseguem comprovar a relação. Um estudo feito em 118 UTIs brasileiras em 2014, publicado no Jama em 2016, não encontrou diferença significativa na mortalidade entre unidades com e sem checklist. Mas, nas UTIs que adoram o procedimento, processos assistenciais apresentaram melhorias importantes para o bem-estar dos pacientes, O clima de segurança da unidade também foi fortalecido. Em pesquisas anteriores, outros pontos positivos já foram descritos: aderência a diretrizes, redução de infecção sanguínea associada a cateter central, extubação precoce.

A PRÁTICA – Estratégias ajudam a promover o uso bem-sucedido do checklist, segundo o intensivista e epidemiologista americano Jeremy M. Kahn, diretor do Programa de Política e Gestão de Saúde em Cuidados Críticos da Universidade da Pensilvânia, autor do novo estudo:

– É preciso adequar o checklist às necessidades específicas de cada unidade;

– Atenção à concisão e à brevidade do questionário: pontos redundantes causam dispersão;

– Concentre o checklist em itens que têm impacto sobre o desfecho clínico dos pacientes: quatro ou cinco pontos podem ser suficientes;

– Não inclua itens que já foram incorporados com sucesso ao fluxo de trabalho;

– Os itens do checklist devem ser alterados de tempos em tempo para mantê-lo dinâmico para a equipe;

– O checklist deve ser feito no começo da visita, não no fim, para que itens não sejam discutidos duas vezes;

– A frequência é crucial: não deve haver exceções para pular o procedimento nem diferenças de aplicação entre equipes e turnos;

– Eleja um profissional exemplar para motivar os colegas e a equipe, mas não atribua a tarefa à nenhuma função ou especialidade: todos são responsáveis;

– Se não há problemas de comunicação na UTI e outras técnicas para discutir evidências já funcionam, talvez o checklist não seja a ferramenta de qualidade mais indicada para aquela unidade.

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Confira a reportagem completa a seguir:

A equipe do médico americano Jeremy M. Kahn resolveu estudar de perto um fenômeno que profissionais de saúde, que lidam com centenas de diretrizes, conhecem de longa data: por que algumas medidas adotadas como rotina são deixadas de lado, pouco a pouco, até deixarem de fazer sentido? A equipe do intensivista e epidemiologista Kahn, diretor do Programa de Política e Gestão de Saúde em Cuidados Críticos da Universidade da Pensilvânia, mirou seu foco para o famoso checklist, uma das ferramentas de melhoria da qualidade que ajudam os profissionais de saúde a lidar com um ambiente altamente complexo – exatamente o caso das UTIs. A listagem de itens a serem verificados forma uma rede cognitiva que ajuda a impedir falhas da fantástica, mas limitada capacidade humana.  

Os checklists ganharam a cultura popular em 2009, com a publicação do best seller Checklist – Como fazer as coisas benfeitas (Sextante). No livro, o cirurgião americano Atul Gawande faz uma defesa da ferramenta como solução para problemas de naturezas diversas e conta como as ciências médicas se apropriaram de um método que começou a ser usada na década de 1930 na aviação. Mesmo nos hospitais, a incorporação de checklists como parte do processo de cuidados é um fenômeno relativamente recente. Gawande descreve como provocou surpresa, em 2001, a ideia do médico intensivista Peter Provonost de adotar checklists para garantir a assepsia durante a instalação de cateteres venosos centrais no Hospital Johns Hopkins, em Maryland, nos EUA. Em um ano, a taxa de infecção em cateteres usados por dez dias caiu de 11% para 0%. A redução desse tipo evento adverso gerou uma economia estimada em US$ 2 milhões (1). Apesar dos bons resultados, Provonost enfrentou, a princípio, resistência para levar seu método para outros hospitais. No mundo real, em que há excesso de trabalho e falta de recursos, o checklist parecia mais uma burocracia para os profissionais de saúde. Passados 17 anos, a equipe do intensivista Kahn, encontrou um cenário mais ou menos parecido em seu novo estudo.

Os pesquisadores conversaram com profissionais que trabalhavam em 12 UTIs americanas para entender por que, muitas vezes, o checklist enfrenta resistência ou não atinge bons resultados na prática. Enfermeiros, médicos, fisioterapeutas respiratórios e farmacêuticos foram afinados em suas respostas, colhidas em 89 entrevistas e 114 horas de observação da atividade dos profissionais. As reclamações remetiam a apenas dois tipos de problemas: 1) checklists inespecíficos para as necessidades daquela UTI e/ou 2) checklists longos demais. Ambos se transformavam em único – e grave – empecilho: o checklist virava apenas uma perda do escasso e precioso tempo dos profissionais que trabalham nas UTIs (2). “Como qualquer ferramenta para melhoria da qualidade, o sucesso do checklist depende de ajuste ao cenário e de esforço”, afirmou Kahn em entrevista ao Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente (IBSP). “Customizá-lo às necessidades é muito importante, assim como o esforço para que a equipe compre a ideia.”

O checklist é uma maneira de melhorar a comunicação entre equipes multidisciplinares, ao uniformizar a linguagem, e uma oportunidade de suscitar discussões técnicas com base em evidências científicas. “Em UTIs com boas práticas de comunicação e com outras estratégias eficazes para discutir evidências, é menos provável que os checklists funcionem”, afirma Kahn. Essa pode ser uma das razões pelas quais o checklist é visto como redundante ou desnecessário por muito profissionais. Afinal, como não ver o tempo passar quando se tem em mãos um checklist com 115 itens? A equipe de Kahn encontrou um desses em seu levantamento, apesar de recomendar a inclusão de apenas quatro ou cinco pontos.

Guias mal elaborados, que incluem procedimentos que não alteram o desfecho para os pacientes ou que já foram bem assimilados pela equipe, também podem dificultar o engajamento dos profissionais. Kahn recomenda que o checklist seja alterado periodicamente, para excluir práticas já incorporadas ao fluxo e abrigar novos procedimentos – afastando a “fadiga” do checklist. “O checklist deve ser um documento vivo”, diz Kahn. A rotação de itens também pode ajudar a afastar a ideia de que o guia é como um livro de receitas que torna o tratamento dos pacientes impessoal – uma concepção que dificulta a adoção da ferramenta e faz com que alguns médicos burlem a prática. A inconstância na aplicação leva, aos poucos, à contestação, o que mina o apoio da equipe.

Falhas como essas podem interferir nos resultados e explicar os achados contraditórios descritos por pesquisas nos últimos anos sobre a efetividade do checklist nas UTIs. Alguns estudos sugerem benefícios importantes em sua adoção, como redução de infecções sanguíneas associadas à cateter central (3), ajuda na decisão de extubação (4) e incentivo à aderência a procedimentos ditados por evidências científicas sólidas. Em um centro de traumas americano, a adoção de um checklist para cuprimento de 16 diretrizes para evitar pneumonia associada à ventilação mecânica diminuiu em 24% o número desse tipo de evento durante um ano – uma economia estimada em US$ 400 mil (5).

Outros levantamentos chegaram a resultados menos impressionantes. Um dos mais completos foi realizado pela Rede Brasileira de Pesquisa em Cuidados Intensivos, a BricNet, em 118 UTIs de todo o Brasil, durante 2014 (6). Os resultados foram publicados em 2016, no Jornal da Associação Médica Americana (Jama). Os pesquisadores dividiram 118 UTIs aleatoriamente em dois grupos. Um adotou um checklist para as rondas multidisciplinares, um plano diário de objetivos para os pacientes e um reunião de “alerta clínico”, para o enfermeiro verificar no turno da tarde se os objetivos haviam sido cumpridos. As UTIs do segundo grupo não implantaram  esses processos e continuam funcionando como antes.

“Tínhamos a expectativa de que as mudanças teriam impacto na mortalidade, mas não foi isso que encontramos quando analisamos os dados para o estudo”, afirma o intensivista Alexandre Biasi Cavalcanti, diretor do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração (HCor), e um dos autores do estudo. Nas UTIs com o checklist, a mortalidade foi de 32,9% e nas que não tiveram intervenção foi de 34,8% – uma diferença que não é considerada estatisticamente relevante.

Houve, porém, melhorias – principalmente em processos assistenciais. Dos 20 objetivos secundários determinados pela equipe, seis apresentaram bons resultados: houve diminuição no volume de fluido usados na ventilação mecânica (menos risco de lesões nos pulmões), a sedação pesada foi reduzida (o que melhora o prognóstico após extubação) e houve redução no tempo de uso de cateteres venosos centrais e, principalmente, urinários (importante para reduzir o risco de infecções).

Questionários aplicados nos profissionais da UTI indicaram que houve melhora na percepção do grupo como uma equipe (53,8% de respostas positivas no grupo da intervenção versus 45,8% no grupo controle) e no clima de segurança (36,5% versus 31,9%). “É claro que todos esses indicadores dão sua contribuição para melhoria do desfecho clínico”, diz Cavalcanti. “Mas é difícil que isso apareça em um estudo porque são ganhos modestos. Seria necessário um estudo muito maior e muito mais longo para apontar essa relação.”

Fazer uma pesquisa ainda maior – quase 7 mil pacientes foram inscritos – e mais longo que os 4,4 meses de intervenção exigiria mais recursos financeiros. O estudo foi feito com verbas do Proad, o programa do Ministério da Saúde para desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). A experiência dos pesquisadores brasileiros sugere que, pelos hospitais do país, uma boa parte já adotou os checklists nas UTI. Das mais de 300 unidades que se inscreveram para participar do estudo, tanto públicas quanto privadas, cerca de 30% já havia implantado a ferramenta – e, por isso, não eram elegíveis para integrar o estudo.

Na prática, outro fator difícil de medir, mas que tem alto impacto sobre a eficácia do checklist, é o engajamento das equipes e o treinamento que recebem para aplicar a ferramenta. “Viajei até de teco teco pelo Pará para dar treinamento”, conta Cavalcanti. O quanto os profissionais abraçarão a iniciativa também depende da organização da UTI. São grandes as chances de que, se sobrecarregados e com poucos recursos, considerarão o checklist só mais uma papelada.

Uma estratégia eficiente para promover o uso de checklists é mostrar como ele ajuda a diminuir o gradiente de hierarquia dentro das UTIs, ao dar voz a toda a equipe. O enfermeiro ganha um espaço e um momento para falar, assim como o nutricionista, o fisiterapeuta, o farmacêutico. “Isso cria oportunidade para que todos se sintam à vontade para falar dos problemas que vêem”, diz Cavalcanti.

SAIBA MAIS:

(1) Gawande, Atul. Checklist – Como fazer as coisas benfeitas. São Paulo: Sextante; 2011.

(2) Hallam BD, Kuza CC, Rak K, et al. Perceptions of rounding checklists in the intensive care unit: a qualitative study. BMJ Qual Saf Published Online First: 23 March 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2017-007218.

(3) Marsteller JA, Sexton JB, Hsu YJ, et al. A multicenter, phased, cluster-randomized controlled trial to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units. Crit Care Med. 2012;40(11):2933-2939.

(4) Walsh TS, Dodds S, McArdle F. Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in intensive care patients. Br J Anaesth. 2004;92(6):793-799.

(5) Dubose J, Teixeira PGR, Inaba K, et al. Measurable outcomes of quality improvement using a daily quality rounds checklist: one-year analysis in a trauma intensive care unit with sustained ventilator-associated pneumonia reduction. J Trauma. 2010;69(4):855-860.

(6) Writing Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). Effect of a Quality Improvement Intervention With Daily Round Checklists, Goal Setting, and Clinician Prompting on Mortality of Critically Ill Patients. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(14):1480–1490.

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