Choosing Wisely: decisão compartilhada entre médico e paciente é evolução da saúde

Em entrevista exclusiva ao Portal IBSP, a professora Dame Sue Bailey, do Reino Unido, aborda uma estratégia eficaz para lidar com os exageros na medicina: Choosing Wisely

Mais de 20 países já lançaram iniciativas de Choosing Wisely e esse número só tende a crescer. “Isso é uma reação imediata às preocupações sobre exames, tratamentos e procedimentos que são realizados, muitas vezes desnecessariamente e, por vezes, fazem mais mal do que bem”, explica a professora Dame Sue Bailey, presidente da Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC), do Reino Unido. Segundo ela, o Choosing Wisely ajuda a garantir que os pacientes não passem por exames e tratamentos desnecessários. “A assistência estará disponível para quem realmente precise”, afirma.

“É preciso saber primeiro se aquele diagnóstico vai ter a capacidade de beneficiar ou prejudicar”, afirma Dr. Luis Claudio Correia, doutor em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia e Livre-Docente em Cardiologia pela mesma instituição. “Quando se faz o overdiagnosis (diagnóstico excessivo ou excesso de diagnósticos) é difícil parar o processo aí. Normalmente, evolui para o overtreatment (tratamento excessivo ou excesso de tratamentos). É preciso avaliar se existe eficácia no tratamento que será proveniente daquele diagnóstico”, completa.

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“O maior malefício do sobrediagnóstico é que ele detecta doenças que podem regredir espontaneamente, progredir tão lentamente a ponto de não causar dano ao paciente e causar uma série de danos psicológicos e físicos sem oferecer nenhum benefício em troca”, explica Dr. Rodrigo Olmos, diretor clínico do Hospital Universitário da USP.

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A seguir, confira entrevista exclusiva com a professora Dame Sue Bailey, presidente da Academy of Medical Royal Colleges, do Reino Unido.

IBSP – O sucesso de um sistema de saúde está baseado na gestão adequada de exames e procedimentos médicos?
Dame Sue Bailey – É assim que funciona um sistema de saúde eficiente em todos os países do mundo, incluindo os em desenvolvimento. No meu campo de psiquiatria, tem havido um aumento dramático nas prescrições de antidepressivos. Particularmente por médicos de atenção primária. No entanto, sabemos que meia hora de exercício todos os dias é tão eficaz no combate à depressão leve, quanto os caros Inibidores de Recaptação de Serotonina [Prozac e Seroxat], que podem ter efeitos colaterais desagradáveis.

IBSP – Exames de imagem (como ultrassom, raio-x, tomografias e ressonâncias) e exames laboratoriais (sangue, urina, fezes) feitos anualmente podem fazer mais mal do que bem?
Dame Sue Bailey – Sim, embora aqui no Reino Unido o Serviço Nacional de Saúde apenas examine rotineiramente o câncer da mama, o colo do útero e o intestino. No entanto, muitos prestadores de saúde do setor privado oferecem exames adicionais, o que pode fazer com que os médicos de cuidados primários tenham mais trabalho por conta destes testes menos precisos. Isto é particularmente verdade quando falamos do teste do câncer da próstata [teste PSA], que pode fornecer falsos positivos. Isso também pode causar grande ansiedade desnecessariamente. Uma pesquisa recente com mais de 1.100 médicos de cuidados primários descobriu que mais de metade deles teve que realizar trabalho adicional por causa de pacientes que chegam com preocupações sobre o resultado de seus exames realizados no setor privado.

IBSP – O princípio do Choosing Wisely é conhecido como a melhor opção para cada paciente em suas circunstâncias individuais?
Dame Sue Bailey – Sim, este princípio chega ao cerne do que Choosing Wisely trata: tomada de decisão compartilhada. Shared Decision Making [SDM] – é um processo colaborativo no qual médicos e paciente trabalham juntos para selecionar exames, tratamentos, pacotes de gerenciamento ou suporte, com base em evidências clínicas e preferências informadas pelo paciente. Ele reconhece explicitamente que há mais de uma maneira de tratar um problema e que os pacientes podem precisar de ajuda para pesar os benefícios e os danos das opções disponíveis, determinando, assim, a melhor escolha. A decisão compartilhada é uma estratégia eficaz para lidar com o overdiagnosis e overtreatment. Por exemplo: as intervenções com decisão compartilhada têm reduzido o uso inapropriado de antibióticos na infecção respiratória aguda e promovido um melhor entendimento dos riscos excessivos de rastreamento de câncer de mama.

IBSP – Alguns tratamentos podem ser bastante invasivos, demorados. Se houver opções mais simples e seguras, é melhor usá-las?
Dame Sue Bailey – Não há uma resposta certa. Cada paciente tem seu próprio vive um momento e, por isso, precisa ser tratado de acordo com suas necessidades. Claramente, se um paciente está tendo um ataque cardíaco com risco de vida, então não há opção mais simples e segura do que executar uma angioplastia coronária de emergência. Mas se o paciente tem angina estável crônica, há muitas alternativas à angioplastia coronariana – repouso, conservador, perda de peso, exercício, dieta, médico, medicamento, além de outras opções de cirurgia. Isso porque os riscos da angioplastia coronária são o mesmo, considerando ainda que um em cada cem corre o risco de sofrer um acidente vascular cerebral, ataque cardíaco ou morte durante ou logo após o procedimento.

Os benefícios são diferentes. Durante um ataque cardíaco, o procedimento é salvar a vida. Quanto mais cedo a angioplastia for realizada, maiores as chances de o músculo cardíaco ser salvo. E, assim, o paciente terá melhores resultados em longo prazo. Já no segundo caso, estamos falando de fazer um procedimento invasivo para tratar apenas os sintomas – e nem mesmo para evitar um ataque cardíaco [embora isso nem sempre seja claro para o paciente].

IBSP – Antes de prescrever um medicamento ou decidir sobre um procedimento invasivo, todo médico deve se perguntar o seguinte: “O que acontecerá se eu não fizer nada?”
Dame Sue Bailey – No coração da filosofia Choosing Wisely, é necessário sempre fazer a pergunta: “O que acontecerá se eu não fizer nada?”.
Existem poucos exames, tratamentos e procedimentos que não possuem risco ou efeito colateral. Portanto, encontrar um equilíbrio é crucial para entender o que é certo para aquele paciente naquele momento. E esta é uma decisão que só pode ser tomada por um médico e um paciente que estão trabalhando juntos.

IBSP – Quais são as recomendações para os médicos sobre o Choosing Wisely?
Dame Sue Bailey – Nós viemos com uma lista de mais de 40 exames, tratamentos e procedimentos que podem ser vistos aqui. Para a próxima revisão, que lançaremos em julho de 2017, assumiremos uma abordagem ligeiramente diferente, seguindo o feedback recebido de pacientes e médicos. Estamos, atualmente, estudando uma abordagem baseada na doença, que fala sobre as decisões que os doentes e os médicos têm que fazer sobre os seus cuidados, por exemplo: “devo tomar antidepressivos?” Essa nova abordagem precisa gerenciar a dicotomia entre ser ampla para que os pacientes compreendam e levem em conta em suas decisões, mas também específica o suficiente para que os médicos apliquem e avaliem.

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