Em um cenário de pandemia de COVID-19, os profissionais de saúde atuantes nas unidades de terapia intensiva passaram a vivenciar com mais frequência a sedação dos pacientes críticos. Neste cenário, diversos parâmetros devem ser observados a fim de garantir a segurança e o melhor desfecho para cada paciente.
Além do uso racional de sedativos, as equipes de saúde devem investir na adoção de diretrizes capazes de reduzir o tempo de ventilação mecânica, visto que a condição, quando prolongada, está associada a riscos elevados de infecção, tromboembolismo venoso (TEV) e complicações renais e cardiopulmonares; ampliação do tempo de internação; maiores taxas de mortalidade e significativo aumento do custo hospitalar (1).
Fazer boas escolhas na hora da sedação interfere diretamente no sucesso do despertar e, posteriormente, da extubação capaz de liberar aquele paciente da ventilação mecânica.
Variedade de fármacos disponíveis
Na escolha dos sedativos, os efeitos adversos e o potencial de cada fármaco para encurtar a necessidade de ventilação mecânica devem ser observados. Estudos disponíveis na literatura internacional comentam os efeitos do propofol, dexmedetomidina e benzodiazepínicos como, por exemplo, o midazolam.
Parece consenso que os benzodiazepínicos devem ser evitados por estarem relacionados ao aumento do tempo até a extubação, prolongando a ventilação mecânica, e maior risco de delírio (2).
Um estudo internacional (3) comparou o uso de propofol com benzodiazepínicos com uma meta-análise avaliando tempo de permanência na UTI, duração da ventilação mecânica e tempo de desmame do paciente. O objetivo principal foi avaliar os custos dos dois fármacos para o sistema, já que o desfecho do paciente impacta diretamente nas despesas de operadoras de planos de saúde e de prestadores. Porém, é possível observar – dentro de uma perspectiva da saúde baseada em valor – os melhores resultados com base em cada solução.
Pensando em sedação de longo prazo, o texto sugere que nos estudos clínicos randomizados o uso do propofol reduziu em 12,28% o tempo de internação na UTI; 5,39% o tempo de ventilação mecânica; e 12,73% o tempo para desmame, quando comparado aos benzodiazepínicos. Na sedação de curta duração também foram apontadas diminuições destes desfechos, ainda que menos impactantes, quando usado o propofol.
Paralelamente, outro estudo (4) publicado no JAMA Network avaliou dois ensaios controlados randomizados para comparar a eficácia do midazolam e do propofol com a dexmedetomidina na sedação de pacientes críticos em ventilação mecânica invasiva e sedação leve a moderada por mais de 24 horas. O primeiro ensaio comparou midazolam com dexmedetomidina e o segundo comparou o propofol com dexmedetomidina. Mais uma vez, podemos observar efeitos mais positivos naqueles pacientes que não fizeram uso de benzodiazepínicos para sedação.
O tempo médio para extubação foi inferior no uso de dexmedetomidina nos dois comparativos: no primeiro ensaio, 147 horas pra midazolam e 101 horas para dexmedetomidina e, no segundo, 93 horas para propofol e 69 horas para dexmedetomidina. Os pacientes que usaram dexmedetomidina também estiveram mais despertos, mais cooperativos e com maior capacidade de comunicar dor do que os que experimentaram sedação com midazolam e propofol.
Não houve diferença significativa no tempo de internação e na mortalidade, porém foi possível perceber diferenças em eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia – Dos pacientes que usaram midazolam, 11,6% apresentaram hipotensão e 5,2% bradicardia. As taxas naqueles que usaram dexmedetomidina foram de 20,6% para hipotensão e 14,2% para bradicardia. No comparativo entre propofol e dexmedetomidina as taxas foram semelhantes em ambos os fármacos utilizados.
- Bloqueio atrioventricular de primeiro grau – Não houve diferença no comparativo entre dexmedetomidina e midazolam, porém no segundo ensaio 0,8% dos pacientes que fizeram uso de propofol apresentaram bloqueio atrioventricular de primeiro grau enquanto 3,7% dos que usaram dexmedetomidina apresentaram o quadro.
- Polineuropatia crítica – A polineuropatia crítica foi menos comum nos pacientes que receberam dexmedetomidina do que nos que receberam propofol.
Balanço hídrico
Todo paciente crítico deve ter seu balanço hídrico controlado, visto que evidências científicas (5) associam a sobrecarga de fluidos nas primeiras 72 horas de internação nas unidades de terapia intensiva à maior mortalidade hospitalar.
Os medicamentos administrados por via intravenosa são um dos componentes predominantes na sobrecarga de fluidos. O uso de medicamentos intravenosos mais concentrados pode resultar em uma diminuição no aporte hídrico, e isso envolve a definição do fármaco responsável pela sedação do paciente. Alguns medicamentos como o propofol 2% permitem a infusão de doses adequadas a cada caso em menores volumes, contribuindo para um melhor balanço hídrico.
Dessa forma, nota-se que a escolha do fármaco responsável pela sedação do paciente crítico nas unidades de terapia intensiva deve passar por avaliações individuais sempre considerando as condições clínicas de cada paciente, suas comorbidades, os riscos de efeitos adversos de cada medicamento, seu custo-efetividade – principalmente em tempos de crise como o que o mundo está vivenciando diante dos desafios gerados pelo novo coronavírus –, e todas as implicações na segurança do paciente.
** Essa matéria integra a série “Segurança na Anestesia e Sedação” que, patrocinada pela Aspen Pharma, traz uma sequência de conteúdos científicos sobre segurança do paciente crítico em uso de medicamentos de alto risco como os fármacos sedativos e anestésicos.
Referências:
(1) The reality of patients requiring prolonged mechanical ventilation: a multicenter study
(4) Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation
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