Erros de diagnóstico nem sempre são facilmente identificados, visto que existem definições e terminologias variadas e, até mesmo, discordância no meio científico sobre o que especificamente constitui um erro de diagnóstico (que pode envolver atrasos, perdas e apontamentos incorretos). Porém, a relação direta entre um erro de diagnóstico e a segurança do paciente é incontestável. […]
Preveníveis por meio de ações que identificam falhas em processos e fortalecem a segurança dos pacientes nos estabelecimentos de saúde, os “never events” são aqueles eventos adversos que jamais deveriam ocorrer por gerarem dano grave ou mesmo levarem o cidadão à óbito. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) recebe, desde a publicação […]
A troca de turnos é um dos pontos focais para a garantia da segurança dos pacientes. Falhas no compartilhamento de informações clinicamente relevantes podem levar a eventos adversos como dificuldades no diagnóstico, atrasos no início e continuidade dos tratamentos, omissão de cuidados e desfechos indesejados. O artigo 41 do Código de Ética dos Profissionais de […]
Na última semana, mais uma notícia envolvendo falhas em unidades hospitalares ganhou o mundo. Nos Estados Unidos, um hospital de Nova Jersey confirmou ter realizado um transplante de rim no paciente errado. Instalado na cidade de Camden, o hospital Virtua Our Lady of Lourdes assumiu o erro que levou um paciente a receber um rim […]
No setor de saúde, as relações interpessoais dentro do ambiente de trabalho geram impactos não somente entre os seres que se relacionam, visto que o clima organizacional e uma comunicação pouco eficiente também atingem o paciente que está hospitalizado, sendo atendido ou submetido a algum procedimento ou exame diagnóstico. Estudo realizado no início da década […]
Um levantamento realizado por pesquisadores americanos revelou que falhas humanas estão por trás de 55% dos eventos adversos decorrentes de procedimentos cirúrgicos. Metade dessas falhas tem como origem lapsos de cognição – aqueles em que nosso próprio cérebro nos prega uma peça. Quem nunca persistiu em uma ação, ignorando as evidências que sugeriam que aquela […]
Profissionais de um sistema de saúde americano investigaram o efeito das pequenas distrações cotidianas na ocorrência de eventos adversos. Ao analisar as notificações de incidentes que aconteceram em hospitais da rede ao longo de três anos, entre 2013 e 2016 (1), descobriram que 220 delas tinham como causa-raiz as interrupções: o profissional encarregado de uma […]
Conversa entre médico e paciente: diretrizes de disclosure ajudam a comunicar erros e eventos adversos a paciente e familiares (Bigstock)Comunicar erros e eventos adversos a pacientes e familiares – o chamado disclosure – é um dever dos profissionais de saúde. Ter acesso a todas as informações é um direito do paciente. E participar de um […]
Um mesmo médico, duas situações diferentes e dilemas que, possivelmente, todos profissionais de saúde já enfrentaram ao menos uma vez: quando é necessário contar a pacientes e familiares sobre erros e eventos adversos que resultaram da assistência? Como ter essa conversa – chamada disclosure – de maneira adequada? Aliás, seria possível tornar uma conversa tão […]
Quanto mais transparente é a cultura para lidar com erros, menor é a taxa de mortalidade do serviço de saúde. A conclusão, publicada este mês na revista Health Affairs, é resultado de um levantamento realizado em 137 hospitais da Inglaterra. “Um aumento de um ponto na nota de transparência foi associado a uma redução de […]
