Protocolo de Londres – Caminhos para investigação de falhas
Investigar falhas e incidentes atrelados à assistência à saúde é etapa fundamental para a melhoria da segurança do paciente. Porém, o foco deve estar em compreender todo o contexto que levou àquele erro, e não na busca por um culpado. Uma das formas investigar de maneira reflexiva e abrangente o cenário da falha é a […]
Notificação de eventos adversos – Anvisa libera novo relatório com principais incidentes e never events
Nas últimas semanas a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou seu mais recente relatório (1) de notificação de eventos adversos relacionados à assistência. Os dados, que consolidam o período de julho de 2020 a junho de 2021, foram registrados pelos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) diretamente no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária […]
Populações vulneráveis estão mais suscetíveis a eventos de segurança?
Conquistar a equidade na saúde tem sido objetivo de muitos sistemas globais. Para isso, é preciso avaliar como populações mais vulneráveis são assistidas quando buscam atendimento. Será que essas pessoas estão mais suscetíveis a eventos de segurança? E será que as notificações refletem exatamente esse cenário? Um estudo de coorte retrospectivo conduzido nos Estados Unidos […]
Análise de eventos adversos – Etapa fundamental para a construção de ambientes mais seguros
Detectar e analisar eventos adversos é fundamental para que as instituições de saúde consigam observar potenciais problemas organizacionais, sistêmicos e ambientais, evitando, assim, a repetição daquele evento e reduzindo as chances de danos aos pacientes. Um ponto importante e unânime dentro da cultura da segurança do paciente é que essa ação de identificação e análise […]
Mulheres e idosos estão mais suscetíveis a eventos adversos evitáveis
A Organização Mundial da Saúde (OMS), empenhada em ampliar a segurança dos pacientes em toda a assistência mundial, relata que cerca de 50% dos eventos adversos (1) que ocorrem ao redor do globo são evitáveis. Reduzir essas falhas que podem levar a danos é fundamental e, para isso, é necessário monitorar os cenários a fim […]
Segundas vítimas – Estratégias de enfrentamento beneficiam profissionais, pacientes e sistema
Eventos adversos prejudicam pacientes e cuidadores, mas também geram danos a profissionais de saúde, costumeiramente identificados como segundas vítimas. Para entender mais a fundo o comportamento desses profissionais diante das situações críticas, uma meta-análise (1) checou quais têm sido as principais estratégias de enfrentamento aplicadas nas unidades de saúde. Foram observados 11 artigos e 14 […]
Lesão por pressão em decorrência de procedimentos cirúrgicos
Lesões por pressão são alguns dos eventos adversos mais comuns no ambiente hospitalar e há grande preocupação em prevenir que essas lesões surjam em decorrência de procedimentos cirúrgicos. Pesquisas internacionais (1) mostram que a incidência de lesões derivadas de cirurgias varia de 12,2% em Portugal a 13% nos Estados Unidos. No Brasil, país continental e […]
Testes de COVID-19 e a segurança dos pacientes
A medicina diagnóstica tem sido uma das protagonistas no combate à disseminação do novo coronavírus no mundo. Desde que a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou que “testar, testar e testar” era o melhor caminho para planejar como conter a propagação da COVID-19, houve uma busca mundial por insumos e competências para a realização desses […]
Cuidado no transporte de pacientes em uso de oxigenoterapia nasal de alto fluxo
Prezando pela segurança dos pacientes, o sistema de saúde inglês identificou uma possível falha em seus processos que ampliava o risco de morte de pessoas que são internadas e que precisam da oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF ou HFNOT no idioma inglês), terapia comumente utilizada no gerenciamento de cuidados intensivos e nas alas responsáveis […]
Falhas no diagnóstico – Amplo risco para o paciente
Erros de diagnóstico nem sempre são facilmente identificados, visto que existem definições e terminologias variadas e, até mesmo, discordância no meio científico sobre o que especificamente constitui um erro de diagnóstico (que pode envolver atrasos, perdas e apontamentos incorretos). Porém, a relação direta entre um erro de diagnóstico e a segurança do paciente é incontestável. […]
