Errores de Identificación: la participación del paciente y de los familiares es una barrera para evitarlos

18/04/2017

Para el médico de Hospital Einstein (São Paulo), garantizar la identificación en el 100% de los procedimientos es lo que reduce la posibilidad de eventos adversos

El primer paso en la seguridad del paciente puede parecer sencillo: identificar correctamente al paciente. Sin embargo, actualmente es el pilar que puede terminar causando eventos adversos graves, como administración incorrecta de medicinas, cirugía incorrecta. “Hay evidencias claras de que, después de la implementación de procesos confiables de identificación de los pacientes, ocurren reducciones significativas en los errores”, dice el Dr. Antonio Capone Neto, Gerente Médico de la Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo, Brasil) y Fellow del IHI.

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Vea la entrevista con Antonio Capone Neto, para el portal IBSP.

IBSP – ¿La identificación correcta del paciente es fundamental para garantizar la seguridad y calidad en la atención?
Antonio Capone Neto – Sí, la identificación de los pacientes debe estar siempre correcta para garantizar que los cuidados se presten a las personas para las que se destinan. Sin la identificación correcta del paciente no hay posibilidad de seguridad o calidad, pues la posibilidad de errores es casi cierta.Por esta razón, la identificación correcta ha sido un tema central en campañas y programas nacionales e internacionales de seguridad del paciente. Hay evidencias claras de que, después de la implementación de procesos confiables de identificación de los pacientes, ocurren reducciones significativas en los errores.

IBSP – ¿Qué se recomienda para garantizar la correcta identificación?
Antonio Capone Neto – Para asegurar que todos los pacientes estén correctamente identificados, se recomienda el uso de una pulsera con al menos dos identificadores, por ejemplo, el nombre y número del prontuario y que se le confiera antes de cada procedimiento, transfusión, medicina etc. Es responsabilidad de todos los profesionales y también de los pacientes y familiares que el proceso de identificación ocurra siempre.

IBSP – ¿Cuáles son los puntos críticos / dificultades que encuentran en Hospital Einstein relacionados con la identificación del paciente?
Antonio Capone Neto – Algunos factores pueden aumentar los riesgos de fallas en la identificación del paciente como: pacientes inconscientes, nombres iguales o parecidos, cambios de lecho, cambios del equipo que está cuidando al paciente. Lo que toda organización de salud debe hacer es asegurar que la identificación sea confirmada antes de cualquier cuidado en el cien por ciento de los pacientes.

IBSP – ¿Cuál solución encontrada por el hospital para minimizar errores de identificación?
Antonio Capone Neto – Entrenamientos y campañas para la identificación correcta del paciente y las consecuencias de no hacerlo de la forma ideal son importantes para desarrollar la conciencia de los riesgos y aumentar la adhesión al proceso correcto de identificación. Todos los incidentes que involucren la identificación incorrecta del paciente deben ser notificados de acuerdo con la legislación vigente e investigados por el servicio. Incluso los casos donde la identificación incorrecta no causó daño al paciente, deberán ser analizados por el potencial de daños que poseen. Estos análisis generarán recomendaciones para que el hecho no se repita. La participación del paciente y de sus acompañantes o familiares también es una barrera importante para evitar errores de identificación. Para ello, deben ser informados del proceso de identificación y de su ocurrencia obligatoria antes del cuidado. También pueden confirmar si esperan o no por ese procedimiento, medicamento o transfusión.

IBSP – ¿Hay datos que midan la eficacia de las buenas prácticas?
Antonio Capone Neto – Sí, colectamos indicadores de errores de identificación de modo continuo, además de varios otros indicadores de calidad y seguridad del paciente como, por ejemplo, el número de errores de medicación, número de eventos adversos, número de “casi errores”, tasas de adhesión a los protocolos y buenas prácticas, entre otros. Siempre que ocurra un error, el evento se analiza para entender por qué hubo esa falla y cuáles las oportunidades de mejora para que no la ocurra.