Estudo brasileiro sobre cuidado cirúrgico no SUS mostra que falhas nos registros podem dificultar a identificação de eventos adversos, a comparação entre hospitais e a definição de estratégias de melhoria
Quando um hospital consulta seus indicadores e encontra zero caso de determinada complicação cirúrgica, a princípio, o número poderia ser interpretado como um excelente resultado. Mas existe outra possibilidade: o evento aconteceu e não foi adequadamente registrado.
A diferença é fundamental para a segurança do paciente. Afinal, uma organização só consegue atuar sobre os riscos que é capaz de identificar e, portanto, prever. Quando os registros são incompletos, o indicador pode deixar de representar a realidade assistencial e criar uma falsa percepção de segurança.
Essa é uma das discussões levantadas por um estudo brasileiro publicado na Revista de Saúde Pública, que buscou validar um conjunto de indicadores para monitorar a qualidade dos procedimentos cirúrgicos no Sistema Único de Saúde (SUS). A pesquisa é particularmente relevante por ter sido desenvolvida considerando as características da saúde pública brasileira e as fontes de informação efetivamente disponíveis no país.
Mesmo cientes de que o SUS realiza cerca de cinco milhões de cirurgias por ano, a maioria eletiva, os pesquisadores destacam que ainda se sabe pouco sobre a qualidade e a segurança desses procedimentos. Embora diferentes iniciativas tenham sido desenvolvidas para melhorar a assistência cirúrgica, permanece a carência de um conjunto padronizado de indicadores para seu monitoramento.
Falta padronização para investimento em melhoria
Indicadores permitem transformar aspectos da assistência em informações que podem ser acompanhadas ao longo do tempo. No cuidado cirúrgico, isso pode significar monitorar desde a realização adequada da antibioticoprofilaxia e da prevenção de tromboembolismo venoso até a ocorrência de infecção do sítio cirúrgico, sepse ou mortalidade.
O problema apontado pelos pesquisadores é que os indicadores disponíveis nem sempre são padronizados, consolidados ou medidos periodicamente pela rede assistencial. O resultado é um vazio de informações e uma dificuldade de comparação que interfere diretamente no planejamento e na gestão da qualidade do cuidado.
Ter medidas padronizadas permitiria não apenas conhecer melhor o desempenho de cada instituição, mas também comparar organizações. O estudo destaca, por exemplo, que indicadores como mortalidade pós-cirúrgica, readmissão e tempo de internação podem ser utilizados para avaliar individualmente um serviço e também possibilitar benchmarking entre hospitais em âmbito estadual e nacional.
Sob a perspectiva da segurança do paciente, a comparação não deveria ter como objetivo simplesmente estabelecer quem apresenta os melhores ou piores números. Ela pode ajudar a formular perguntas mais úteis como por que determinado serviço apresenta um resultado melhor; que processos estão funcionando; e se há práticas que poderiam ser adaptadas por outras instituições. Dessa maneira, padronizar indicadores cria uma linguagem comum que pode permitir aos hospitais aprender uns com os outros.
De 217 indicadores, 22 foram considerados válidos
Na revisão realizada pelos pesquisadores, foram encontrados 217 indicadores de qualidade e segurança relacionados a procedimentos cirúrgicos, sendo 183 de processo e 34 de resultado. Depois da aplicação de critérios relacionados à evidência científica, relevância, aplicabilidade ao SUS e possibilidade de utilização em ciclos de melhoria, 26 foram submetidos ao consenso de especialistas. Ao final, 22 indicadores foram validados: 14 de processo e oito de resultado.
O processo traz enfatiza que não basta medir muito. É preciso medir aquilo que efetivamente ajuda a compreender o cuidado e orientar melhorias. Essa discussão também aparece na matéria “Mais indicadores não significam mais segurança”, publicada aqui pelo IBSP, que aborda justamente a necessidade de selecionar medidas relevantes, confiáveis e capazes de orientar decisões concretas.
No estudo brasileiro, os pesquisadores adotaram critérios bastante práticos para avaliar os indicadores: eles deveriam ser relevantes, medir qualidade ou segurança da assistência cirúrgica, permitir modificações a partir de intervenções realizadas pelo hospital, contar com dados possíveis de coletar e apresentar uma definição clara.
Quando “zero evento” não significa necessariamente zero evento
Um dos achados mais interessantes do estudo aparece quando os pesquisadores tentam utilizar os dados disponíveis para calcular alguns dos indicadores. Para complicações relacionadas à anestesia, sepse pós-operatória e embolia pulmonar ou trombose venosa profunda, os resultados obtidos por meio do sistema de informação foram nulos. Os autores, entretanto, alertam que isso pode estar relacionado à subnotificação.
O próprio artigo cita evidências anteriores de elevado grau de subnotificação desses diagnósticos no país e destaca que essa deficiência compromete a precisão dos indicadores. É justamente aqui que o dado deixa de ser apenas uma questão administrativa e passa a ser uma questão de segurança do paciente, pois, se um evento adverso ocorre, mas não aparece adequadamente nos registros, o sistema pode interpretar ausência de informação como ausência de dano.
Com isso, uma organização ou uma rede de saúde pode ter mais dificuldade para identificar padrões, dimensionar riscos, estabelecer prioridades e avaliar se as medidas adotadas para prevenir novos eventos estão funcionando. Em outras palavras, a falta de registro pode produzir uma falsa sensação de segurança.
Alta hospitalar também pode fazer eventos desaparecerem
A pesquisa apresenta outro exemplo bastante concreto desse problema ao discutir as infecções do sítio cirúrgico. Na amostra utilizada no estudo piloto, não foram identificadas infecções nos prontuários analisados. Entretanto, os pesquisadores lembram que essas infecções ocorrem, em média, entre quatro e seis dias após o procedimento, enquanto o tempo médio de internação dos pacientes avaliados foi de apenas 1,5 dia.
Isso significa que uma parcela dos eventos pode surgir quando o paciente já não está mais no hospital. O artigo cita estudos nos quais a realização de vigilância após a alta aumentou em quatro vezes a identificação de infecções do sítio cirúrgico. Por isso, os autores consideram que, para grande parte dos procedimentos realizados pelo SUS, utilizar somente o prontuário da internação não é a melhor estratégia para acompanhar esse indicador.
Para a segurança do paciente, o exemplo traz uma reflexão importante: o método utilizado para procurar um evento interfere diretamente na capacidade de encontrá-lo. Uma taxa baixa pode representar uma assistência segura, mas também pode refletir uma vigilância que termina cedo demais.
Indicadores de processo ajudam a agir antes do dano
O conjunto validado pelo estudo não se limita a medir complicações que já aconteceram. Entre os indicadores de processo estão antibioticoprofilaxia adequada, controle da normotermia, profilaxia de tromboembolismo venoso, deambulação precoce, retirada de dispositivos e utilização da lista de verificação de cirurgia segura.
Essa combinação é importante porque indicadores de resultado, como mortalidade, infecção ou sepse, mostram desfechos da assistência. Já o acompanhamento dos processos pode ajudar a encontrar fragilidades nas barreiras de segurança antes que elas contribuam para um dano.
Os próprios autores ressaltam que o monitoramento contínuo dos indicadores de processo possibilita identificar fragilidades na prestação do cuidado e, consequentemente, pontos nos quais as organizações podem atuar.
Melhorar a segurança também exige melhorar a informação
Para prevenir eventos adversos, o estudo reforça que não basta implementar protocolos e acompanhar números. É necessário garantir que os dados utilizados para tomar decisões sejam capazes de representar, com a maior fidelidade possível, aquilo que acontece na assistência. Os pesquisadores destacam que a ausência de sistemas de informação de alta qualidade prejudica a capacidade de reduzir riscos, evitar danos e melhorar a segurança dos cuidados.
Os 22 indicadores validados no trabalho representam uma proposta construída para a realidade brasileira e, segundo os autores, podem contribuir para documentar a qualidade do cuidado, identificar prioridades e permitir comparações e benchmarking entre unidades de saúde. O estudo piloto, entretanto, foi realizado em apenas um hospital e durante o período da pandemia de covid-19, limitações que precisam ser consideradas na interpretação dos resultados.
Mais do que produzir novos números, portanto, o desafio é construir informações confiáveis e utilizá-las para aprender pois, em segurança do paciente, aquilo que não é adequadamente registrado corre o risco de não ser enxergado;e aquilo que não é enxergado, dificilmente se transforma em oportunidade de melhoria.
Indicadores também são tema de curso no IBSP Conecta
Para profissionais que desejam aprofundar o uso de indicadores na gestão da qualidade e da segurança do paciente, o IBSP Conecta já disponibiliza para todos os assinantes o curso “Indicadores como Ferramenta de Gestão”, composto por quatro aulas.
O conteúdo acompanha o caminho entre a definição de uma medida e sua utilização para promover melhorias e discute o que caracteriza um bom indicador; a construção de medidas tecnicamente padronizadas e a interpretação crítica dos resultados ao longo do tempo; e a utilização dessas informações para orientar planos de ação e avaliar se as melhorias implementadas estão, de fato, produzindo os resultados esperados.
Referências:
