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Análise de eventos adversos: os desafios da investigação de erros em saúde

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O curso online Como Analisar Eventos Adversos está na plataforma de ensino a distância (EAD) do IBSP
O curso online Como Analisar Eventos Adversos está na plataforma de ensino a distância (EAD) do IBSP e detalha ferramentas para análise de eventos adversos

A análise de eventos adversos em serviços de saúde é uma ação fundamental para mapear falhas na assistência, identificar as causas dos possíveis problemas e traçar planos de ação que previnem a recorrência. Existem muitas ferramentas que ajudam a aplicar método a essa investigação e, assim, a chegar a resultados consistentes. Eles devem corresponder à realidade vivida pelas equipes para que dêem origem a transformações reais. Mas, em meio à essa variedade de ferramentas, muitas instituições incorrem no erro de escolher instrumentos tão complexos que o próprio gestor tem dificuldade para usá-lo. A ferramenta ideal não é a mais avançada, mas a que permite adaptações que atendam às necessidades da instituição.

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No curso online “Como analisar eventos adversos”, disponível na plataforma de ensino a distância do IBSP, o Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente, além de discutir como escolher a ferramenta ideal para cada situação, detalhamos o uso das mais eficazes. No caso dos chamados eventos adversos de alto impacto, quando ocorre uma morte ou um dano irreversível (uma sequela), o Protocolo de Londres é o instrumento mais recomendado. Ele permite a avaliação de todo o sistema, buscando os fatores que poderiam ter contribuído para o evento acontecer: aqueles que vêm da equipe, da estrutura organizacional, da comunicação, dos processos. O Protocolo de Londres analisa o evento a partir do ponto de vista de uma falha dentro de uma cadeia.

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O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como espinha de peixe, por seu formato, ajuda a organizar as possíveis causas dos eventos adversos por categorias. O método “bow tie” (gravata-borboleta, em português), que também tem esse nome em razão de seu formato esquemático, estabelece claramente as relações de causa e efeito. De um lado, elenca os riscos e, do outro, as consequências. Além de permitir fazer análises retrospectivas, ou seja, em relação a problemas que já aconteceram, o “bow tie” é uma excelente ferramenta para avaliações prospectivas, levantando riscos e impactos. Uma gestão proativa de riscos complementa a análise de eventos adversos: trata-se de antecipar os perigos e preveni-los. Mas isso exige uma mudança de cultura significativa dentro das instituições. Antes de implementar qualquer novo processo, as organizações deveriam estudá-lo, a fim de mapear os perigos e evitá-los.

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Depois que um evento adverso já aconteceu, é sempre mais difícil recuperar informações que revelem suas causas. Ficamos sujeitos aos erros que a comunicação pode trazer, em razão das próprias falhas de registro nos prontuários. As entrevistas com a equipe são necessárias para eliminar esses hiatos, ainda que eles possam persistir. A memória se engana, existem inibições e outros fatores de ordem subjetiva que tornam a avaliação complexa e, muitas vezes, desgastante para a equipe.

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Um grande desafio é a dificuldade de reconhecer que, além de erros técnicos, falhas cognitivas também acontecem. Não se trata apenas de executar um procedimento de maneira inadequada. É escolher a intervenção errada ou o momento inoportuno. Para as instituições, principalmente aquelas que não têm uma cultura de segurança ainda bem desenvolvida, é mais fácil reconhecer o erro técnico do que um atraso de diagnóstico ou um diagnóstico errado. Muitas vezes, o próprio corpo clínico tem uma certa resistência em admitir a falha como um evento adverso. Prefere interpretá-la apenas como uma estatística de um problema que poderia acontecer. É muito comum cirurgiões se apegarem a dados da literatura científica para justificar intercorrências perioperatórias. Ou infecções relacionadas à assistência serem consideradas quase uma categoria à parte, não eventos adversos.

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Envolver o corpo clínico na avaliação desses casos é um bom caminho para vencer a resistência. Se a cultura de segurança ainda é incipiente, pode existir certo receio, manifestado pela equipe, de que profissionais serão expostos a uma situação desgastante. Mas, sim, precisamos requerer que todos, independentemente da categoria profissional, envolvam-se na discussão sobre um possível evento adverso.

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Uma maneira de desmistificar essa avaliação e fortalecer o comprometimento da equipe é divulgar os resultados das análises de eventos adversos. Todos devem saber que aquele processo, que pode até ter gerado algum grau de estresse, rendeu um aprendizado importante, capaz de transformar a prática. Gerou o aperfeiçoamento de processos e de estruturas. Se o feedback não acontece ou não é adequado, o time não terá confiança no sistema de notificação. O grande problema é que, na maioria das instituições, a comunicação dos resultados ainda não acontece. Essa é a principal razão da dificuldade de conseguir o comprometimento da equipe e de aumentar a confiabilidade no sistema. Precisamos mostrar que o evento adverso tem um significado maior, que não está restrito à categoria dos erros, mas dos aprendizados.

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Karina Banhos
É professora do curso online “Como analisar eventos adversos“, da plataforma de educação a distância do IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. É enfermeira, com especialização em gerenciamento de enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo e MBA em gerenciamento de projetos pela Fundação Getúlio Vargas.

(Artigo publicado originalmente na edição de março/abril-19 da revista HOSP, com o título “Como Analisar Eventos Adversos)

 

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