Atualização internacional revisou pesquisas publicadas entre 1990 e 2024 para redefinir estratégias de investigação de incidentes, fortalecer análises sistêmicas e ampliar participação de pacientes e profissionais na segurança do paciente
A nova edição do Protocolo de Londres foi construída a partir de uma ampla revisão narrativa de estudos envolvendo métodos de análise de incidentes em saúde. A proposta da revisão foi justamente responder uma pergunta central para o campo da segurança do paciente: o que aprendemos, nas últimas décadas, sobre a investigação de eventos adversos e falhas assistenciais?
Para isso, os autores revisaram estudos publicados entre 1990 e 2024 que utilizaram métodos formais de análise de incidentes logo após a ocorrência de eventos de segurança. A partir desses achados, o grupo internacional responsável pela atualização do protocolo propôs mudanças estruturais importantes na forma como os serviços de saúde investigam incidentes, elaboram recomendações e aprendem com falhas.
A revisão contou com participação ativa do IBSP. Os diretores Karina Pires Pecora e Lucas Zambon integraram o grupo internacional de especialistas responsável pelo aprimoramento do documento, contribuindo para as discussões relacionadas à prevenção de falhas, fortalecimento da segurança do paciente e estruturação de investigações mais robustas e sistêmicas. O Protocolo de Londres possui relevância internacional consolidada e integra o Currículo de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS).
A nova versão também já está disponível para assinantes do IBSP Conecta. A plataforma conta atualmente com dois cursos específicos sobre o tema: um conduzido por Lucas Zambon, com análise aprofundada da nova edição do protocolo, e outro ministrado por Laiane Silva, focado na aplicação prática da metodologia na rotina clínica.
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Achados da revisão
Para desenvolver a nova edição do protocolo, os pesquisadores realizaram uma revisão narrativa buscando compreender:
- como os métodos de análise de incidentes vêm sendo utilizados;
- quais aprendizados foram produzidos;
- quais limitações permanecem presentes nas investigações atuais.
Foram incluídos estudos empíricos realizados em diferentes contextos assistenciais e países. Ao todo, 20 estudos preencheram os critérios de inclusão.
O método mais frequentemente utilizado foi a análise de causa raiz (root cause analysis), presente em 12 estudos. Em seguida apareceram o próprio Protocolo de Londres (5 estudos), além de metodologias como HFACS (Human Factors Analysis and Classification System); AcciMap; Técnica de Incidentes Críticos; e STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes).
Os autores observaram que muitos estudos se limitavam a descrever o incidente sem avaliar criticamente a qualidade do processo investigativo utilizado.
Outro achado relevante foi a baixa participação de pacientes e familiares:
- apenas dois estudos entrevistaram pacientes durante as investigações;
- somente três mencionaram pedidos formais de desculpas ou processos de disclosure.
Além disso, os pesquisadores identificaram um problema recorrente: muitas recomendações produzidas pelas investigações não eram priorizadas, possuíam baixa fundamentação ou apresentavam pouca chance de gerar melhorias sustentáveis na segurança assistencial.
Métodos robustos exigem maior maturidade
A revisão também mostrou diferenças importantes entre os métodos de análise. Segundo os autores, abordagens tradicionais de análise de causa raiz tendem a ser mais rápidas e simples, porém frequentemente limitadas na compreensão das influências sistêmicas mais amplas.
Já métodos como HFACS, STAMP, AcciMap e o próprio Protocolo de Londres apresentaram maior capacidade de analisar interações complexas entre fatores humanos, organizacionais e sistêmicos.
Os autores destacam, entretanto, que essas metodologias exigem treinamento especializado e maior compreensão sobre fatores humanos e segurança do paciente para aplicação efetiva.
Entre os modelos avaliados, o HFACS (originalmente desenvolvido pela Marinha dos Estados Unidos) foi apontado como uma das estruturas com maior validade teórica e maior potencial para geração de recomendações robustas.
Já o Protocolo de Londres foi descrito pelos usuários como uma metodologia particularmente flexível e adaptável, permitindo investigações aprofundadas sem comprometer a viabilidade operacional.
Principais mudanças do Protocolo de Londres
Os aprendizados obtidos com a revisão narrativa foram diretamente incorporados à atualização do protocolo. Entre as principais mudanças da nova edição estão:
Participação mais ativa de pacientes e familiares – O protocolo passa a orientar explicitamente o envolvimento de pacientes e familiares desde o início da investigação, respeitando o desejo e o nível de participação de cada indivíduo.
Maior atenção ao impacto emocional dos incidentes – A nova versão amplia a discussão sobre os efeitos físicos e psicológicos dos eventos adversos em pacientes, familiares e profissionais de saúde, reforçando a necessidade de apoio estruturado após incidentes.
Investigações mais estratégicas – Os autores sugerem que as organizações deixem de investigar indiscriminadamente todos os eventos com a mesma profundidade e passem a realizar análises proporcionais e revisões temáticas de problemas recorrentes.
Observação direta do ambiente assistencial – A nova edição incorpora orientações sobre observação direta dos processos de trabalho como ferramenta para compreender adaptações operacionais, comunicação, cultura organizacional e vulnerabilidades sistêmicas.
Recomendações mais estruturadas – O protocolo passa a enfatizar fortemente a necessidade de recomendações priorizadas, sustentáveis e integradas a programas organizacionais mais amplos de melhoria da segurança.
Valorização das boas práticas – Além da identificação de falhas, o novo documento também orienta que as investigações destaquem práticas seguras e aspectos positivos do cuidado identificados durante as análises.
Da burocracia à aprendizagem organizacional
Um dos principais alertas presentes na revisão narrativa é o risco de transformar investigações de incidentes em processos excessivamente burocráticos.
Segundo os autores, muitas organizações enfrentam pressão para produzir rapidamente grandes volumes de relatórios obrigatórios, o que frequentemente resulta em análises superficiais, recomendações genéricas e baixo potencial de transformação real da prática assistencial.
Nesse contexto, a nova edição do Protocolo de Londres reforça que investigar incidentes não deve ser entendido apenas como exercício documental ou resposta regulatória, mas como instrumento estratégico de aprendizagem organizacional e fortalecimento contínuo da segurança do paciente.
Referências:
(1) Systems analysis of clinical incidents: development of a new edition of the London Protocol
