Por Dr. Adiel Rios*
A presença de pacientes com transtornos comportamentais, como agitação psicomotora, agressividade e violência faz parte do cotidiano das emergências médicas nos hospitais brasileiros. Com a reforma psiquiátrica e o fechamento de grande parte dos hospitais psiquiátricos, os pacientes com quadros agudos e em situação emergencial são atendidos nas emergências de hospitais gerais.
É inegável que o atendimento do paciente num hospital propicia ao paciente uma avaliação global com o acolhimento por diversas clínicas, mas esbarra também na precarização da segurança desses pacientes e da equipe de saúde que presta assistência, que, na maioria das vezes, é pouco preparada para lidar com situações que deveriam ser exaustivamente discutidas durante a formação, afinal estamos lidando com saúde. Além disso, o que se observa na atual política nacional é o fechamento de grande parte dos leitos de enfermaria psiquiátrica em hospitais gerais.
Uma característica comum a estes pacientes agressivos costuma ser a redução da crítica ou insight em relação à sua doença, o que dificulta o manejo dessas situações. Estima-se que a proporção de atendimentos devido a transtornos mental ou do comportamento, nas emergências médicas, gire em torno de 3%. Esta quantidade pode estar bem abaixo do observado na prática clínica, e um dos fatores que contribuem para isso é a subnotificação desses eventos. Outro fator que sugere um crescente aumento desse perfil de paciente é o estilo de vida contemporâneo, possivelmente relacionado ao aumento da incidência de transtornos mentais.
Na abordagem do paciente agressivo ou violento, que ofereça risco para si ou outras pessoas, é necessário o estabelecimento de protocolos clínicos que garantam uma abordagem segura para o paciente e para a equipe envolvida no cuidado. Investimento em educação continuada e capacitação das equipes assistenciais, devem fazer parte da rotina de qualquer serviço de saúde.
Durante um atendimento emergencial, as causas que podem levar a um comportamento agitado, violento ou agressivo nem sempre têm sua etiologia ligada a um transtorno psiquiátrico, o que exige do médico uma grande capacidade de excluir diagnósticos diferencias. Podemos aqui citar, doenças clínicas, como a presença de metástases tumorais para o cérebro, que pode, perfeitamente, mimetizar, quadros psiquiátricos, como um surto psicótico. Como as alterações comportamentais podem ser secundárias a diversas patologias, a exclusão de doenças clínicas exige uma minuciosa avaliação clínica prévia com o intuito de individualizado para cada caso.
O paciente violento pode despertar diversos sentimentos, como raiva, desprezo, prejudicando a relação médico-paciente. Entender as alterações comportamentais como um sintoma que faz parte do quadro clínico do paciente evita que a equipe de saúde encare a agressividade ou violência como ameaça contra a sua própria pessoa. Estabelecer uma atitude empática e acolhedora, pode facilitar o vínculo com o paciente, reduzindo quadros de violência.
Para aumentar a segurança durante o atendimento desses pacientes, a organização do ambiente é fundamental. Certificar-se de que o paciente não porta nenhum material perfuro-cortante ou arma de fogo, deve ser um procedimento prévio ao atendimento pela equipe assistencial. Desta forma, a comunicação entra as equipes externas, como SAMU, e interna do hospital, torna-se de extrema importância. Principalmente para notificar a chegada de um paciente com comportamento violento.
No espaço de atendimento, o objetivo maior será ajudar o paciente a controlar impulsos violentos ou a sua progressão. Objetos e móveis que possam ser quebrados ou utilizados para agressão devem ser colocados fora do alcance do paciente. Pacientes potencialmente violentos devem ser atendidos sempre por mais de um membro da equipe ou segurança, o que ajuda a coibir a agressividade.
Após a avaliação e estabelecimento de hipóteses diagnósticas o paciente pode ser manejado de forma não farmacológica que inclui a organização do espaço físico, escuta, a redução da exposição ambiental a fatores estressores, como familiares que estejam agravando o quadro no momento, ou o uso da contenção mecânica feita por profissionais capacitados. Nos casos de insucesso, é realizado o manejo farmacológico, buscando a redução rápida dos sintomas de agitação e agressividade, sem sedar profundamente o paciente. Normalmente é utilizado antipiscóticos via intramuscular.
A alteração de paradigmas na psiquiatria e as descobertas, cada vez mais consistentes, de bases neurobiológicas, para as diversas doenças psiquiátricas não podem excluir os pacientes psiquiátricos dos cuidados na saúde. O fechamento de hospitais psiquiátricos e a drástica redução de leitos de psiquiatria em hospitais gerais, preconizados na reforma psiquiátrica, tem aumentado significativamente o número de pacientes psiquiátricos junto à população carcerária brasileira. Mais do que nunca, a psiquiatria deve estar inserida em toda atenção à saúde.
Dr. Adiel Rios é médico psiquiatra do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de São Paulo e MD do Programa de Pós-graduação em Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
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