Choosing Wisely – Comunicação com o paciente pode melhorar a adesão às recomendações?

A assistência à saúde mundial busca ferramentas para melhorar a qualidade do atendimento ao mesmo tempo em que reduz os custos. Foi, inclusive, dentro desse contexto que surgiu a Choosing Wisely, uma campanha iniciada pelo American Board of Internal Medicine e que atualmente tem caráter global, promovendo informações e recomendações sobre exames, tratamentos e procedimentos desnecessários. O foco está em promover escolhas sábias através de um melhor diálogo entre profissionais de saúde e pacientes.

Considerando que muitas vezes os pacientes entram na unidade hospitalar pelos departamentos de emergência, este estudo realizado na Holanda selecionou dois centros médicos universitários para implementar, ao longo de sete meses, algumas intervenções focadas em contribuir com esse objetivo. Além disso, buscou compreender se através de uma comunicação efetiva e direta com os pacientes, a adesão às recomendações poderia ser maior. O estudo foi publicado no BMJ Open Quality.

Implementada em vários países, a Choosing Wisely promove recomendações para diversas áreas da saúde. Neste estudo foram selecionadas três recomendações que poderiam ser atribuídas ao ambiente de um departamento de emergência:

1. Não colocar sonda vesical em pacientes que não estão clinicamente enfermos e que podem urinar;
2. Não solicitar radiografias simples de tórax ou abdome em pacientes com dor abdominal aguda;
3. Discutir, com o paciente, as limitações impostas pelo seu plano de saúde ao seu tratamento

Diante desse cenário, o estudo montou um projeto de melhoria de qualidade a ser aplicado em dois centros médicos universitários holandeses: o primeiro realizando cerca de 29 mil atendimentos ao ano e o segundo realizando aproximadamente 20 mil atendimentos todos os anos. O estudo foi conduzido entre fevereiro de 2018 e abril de 2019 (ou seja, antes da pandemia de COVID-19). Durante o estudo, 805 pacientes visitaram os departamentos de emergência dos hospitais selecionados, sendo que 48,6% foram hospitalizados.

Para a avaliação, as equipes de melhoria da qualidade reuniam um coordenador, um residente de clínica médica e o diretor do programa de residência. Em um dos hospitais, a equipe também contou com a atuação de uma enfermeira.

Comunicação com os pacientes

Foi observado se a comunicação direta com os pacientes por meio de folhetos educativos contribuiria com a adesão às recomendações. Para isso, foi criado um material impresso em formato A4 (que também foi disponibilizado eletronicamente) que destacava as recomendações e trazia detalhes sobre os motivos delas terem sido implementadas.

Dos 805 pacientes englobados no estudo, somente 19% receberam o folheto informativo e pouco mais da metade informou ter lido o material. A baixa distribuição pode ter ocorrido por inúmeros fatores que vão desde a ausência do paciente no momento da distribuição do material, problemas relativos a dificuldades de linguagem, até um fraco envolvimento da equipe devido à alta carga de trabalho e à escassez de profissionais de enfermagem no local.

Dessa forma, o estudo não identificou diferenças nas taxas de adequação frente às recomendações selecionadas quando comparados os pacientes que foram comunicados e os que não foram, porém esse resultado é muito atrelado à baixa adesão à implementação dos folhetos. Interessante notar que metade da amostra de pacientes que leu as recomendações afirmou que tê-las lido auxiliou na conversa com o médico.

Intervenções – As análises sobre cada uma das recomendações indicaram que:

Antes da implementação das recomendações:

• 28 pacientes receberam sondas vesicais e 17,9% deles não tinham indicação adequada
• Somente uma radiografia foi realizada em paciente com dor abdominal aguda
• Em 6,5% dos 200 pacientes hospitalizados, as limitações do tratamento por fontes pagadoras não foram relatadas; e em 20,5% deles não houve uma discussão sobre essas limitações

Depois da implementação das recomendações:

• 16 pacientes receberam sondas vesicais e 25% deles não tinham indicação adequada
• Nenhuma radiografia foi realizada em paciente com dor abdominal aguda
• Em 8,9% dos 191 pacientes hospitalizados, as limitações do tratamento por fontes pagadoras não foram relatadas; e em 22% deles não houve uma discussão sobre essas limitações

Aprendizado

Esta publicação é de um projeto da qualidade voltado para apoiar uma ação Choosing Wisely que infelizmente não gerou resultados positivos. Temos que entender que a mera distribuição de panfletos com orientações pode fazer parte de uma estratégia voltada a escolhas sábias, mas nunca terá a potência necessária, de forma isolada, para mudar a realidade. Choosing Wisely depende, muito, de diálogo e de decisões compartilhadas. Talvez a lição mais importante do estudo é, de forma paradoxal, que menos não é mais no caso de uma abordagem de custo-efetividade com pacientes em um departamento de emergência.

Referência:

(1) Patient education materials to implement choosing wisely recommendations for internal medicine at the emergency department

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