Notificação voluntária de erros em saúde – Enfermeiros estão confortáveis para relatar falhas?

Uma das ações que auxilia a análise de falhas latentes no sistema de saúde é a notificação voluntária dos erros, atividade também atribuída às equipes de enfermagem. Porém, mesmo que a importância desses relatos seja altamente percebida, ainda há muita dificuldade em garantir uma boa adesão e a subnotificação é realidade. Tanto que alguns estudos sugerem que de 50% a 96% das falhas deixam de ser declaradas.

A fim de compreender melhor esse cenário, uma revisão integrativa da literatura (1) observou as experiências dos enfermeiros quanto à notificação voluntária de erros. Para isso, utilizou quatro bancos de dados avaliando publicações de uma década. Ao final de todo o processo de seleção, foram elencados 31 estudos e as experiências dos enfermeiros foram segmentadas em três temas principais:

• Crenças, comportamento e sentimento
• Fatores facilitadores
• Fatores inibidores

Entre os achados, destacamos nove pontos:

1. Quatro estudos compararam a frequência da notificação entre enfermeiros e médicos, observando que os enfermeiros geralmente notificavam mais erros.
2. Aproximadamente metade dos nove estudos quantitativos indicaram que mais de 50% dos enfermeiros não relatavam erros.
3. Em muitos casos, as equipes de enfermagem enxergam o relato de erros como uma responsabilidade de sua profissão atrelada à segurança do paciente.
4. Alguns estudos indicaram que a sobrecarga de trabalho tanto pela alta demanda assistencial quanto pelos deveres administrativos colocava o relato de erros em segundo plano na lista de afazeres da enfermagem.
5. A gravidade do erro influencia a decisão da enfermagem sobre relatar ou não, sendo que aqueles mais graves têm mais chances de serem notificados.
6. Estudos mostraram que, ao optar por notificar um erro, enfermeiros sentiam arrependimento, medo e inquietação; porém a decisão de não relatar também gerava ansiedade.
7. Há certa relutância dos enfermeiros em relatar erros cometidos pelos colegas de trabalho por acharem que esses colegas enxergariam a notificação como uma sabotagem.
8. Entre os fatores que facilitariam a notificação estavam: conhecimento sobre o tema, recursos para o relato, apoio das lideranças, oportunidade de debater o assunto com o time, ambiente de trabalho seguro, cultura justa e não punitiva, sensação de responsabilização pelos seus atos, confiança na organização e possibilidade de aprender com os erros.
9. Entre os fatores inibidores estavam: processos complicados para a notificação, falta de garantia quanto ao anonimato da notificação, falta de feedback da supervisão, falta de ação com base nos erros relatados, medo de ser culpado pelos colegas e medo de repercussões punitivas.

Por fim, a revisão traz uma discussão de que, no geral, a experiência dos enfermeiros quanto à notificação voluntária de erros está aquém da ideal. Processo vital para a construção de uma assistência segura, a compreensão de onde estão ocorrendo as falhas depende prioritariamente desses relatos. Porém, fatores que influenciam as atitudes, percepções, emoções e práticas dos enfermeiros levam à uma experiência negativa desencorajadora. E esses fatores são sustentados também por questões relativas aos sistemas administrativo e organizacional que, muitas vezes, se concentram em atribuir o erro ao profissional.

“Os dados trazidos por esta publicação são comuns à maioria das organizações de saúde, onde já há sistema de notificação implementado, mas ainda não há um ambiente de segurança psicológica consolidado. Isso mostra que a liderança ainda não é capaz de manejar essas situações de forma a consolidar uma cultura justa restaurativa”, afirma o diretor científico do IBSP, Lucas Zambon.

Dessa forma, o estudo sugere a necessidade de melhorar a percepção das equipes de enfermagem quanto a notificação voluntária ao modificar a forma de atuação das lideranças para que elas possam investir na cultura de segurança do paciente agindo com transparência, dando tranquilidade e incentivando as equipes a fazerem seus relatos de forma rotineira.

Referências:

(1)  Nurses’ experiences in voluntary error reporting: An integrative literature review