Em 2009 foi publicada a primeira diretriz de monitoramento terapêutico da vancomicina, antibiótico muito utilizado no tratamento de infecções por Gram positivos multirresistentes, em especial o Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA). Desde então, muitas outras publicações questionaram a eficácia clínica e a toxicidade da medicação nos pacientes, reforçando sempre que a terapia deve ser individualizada.
Na ocasião, a falta de dados adequados não permitiu que fossem recomendados dosagem e monitoramento específicos para pacientes pediátricos; com obesidade mórbida; com insuficiência renal; bem como melhores práticas para terapia de infusão contínua e prolongada e impacto de dosagens que superam 3g ao dia.
Em março deste ano, estudo publicado no American Journal of Health-System Pharmacy (1) divulgou um monitoramento terapêutico da vancomicina com diretrizes revisadas por quatro fortes entidades norte-americanas (American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, a Pediatric Infectious Diseases Society e Society of Infectious Diseases Pharmacists). Com base nas novas evidências disponíveis, o documento, em sua conclusão, alerta que apesar de os avanços serem perceptíveis desde 2009, ainda são necessários mais estudos que promovam dados de apoio à eficácia da vancomicina.
Bastante amplo, o estudo auxilia na redução da incidência de lesão renal ou insuficiência renal como resultado da administração de dosagens incorretas do medicamento. Essa preocupação foi principalmente despertada após publicação de um estudo retrospectivo que apontou que 33% do grupo de pacientes monitorados e que receberam doses de vancomicina tiveram uma lesão renal aguda (2).
Como forma de melhor dimensionar a dosagem ideal para cada paciente, reduzindo os riscos, a pesquisa considera a utilização de técnicas de modelagem bayesiana para entender a capacidade do paciente absorver, processar e eliminar a vancomicina do seu organismo. Para tal, a revisão sugere a utilização de softwares capazes de gerar estimativas precisas e confiáveis das doses diárias a serem destinadas aos pacientes.
Entre os diversos tópicos apresentados nesse amplo estudo norte-americano estão:
– Dados clínicos em pacientes adultos;
– Toxicodinâmica;
– Monitoramento terapêutico;
– Teste de susceptibilidade à vancomicina;
– Infusão contínua x Infusão intermitente;
– Dosagem;
– Dosagem em pacientes com obesidade;
– Doença renal e terapias de substituição renal;
– Pacientes pediátricos.
Cenário brasileiro
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou, em 2017, a Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde (3). No documento, trata da prescrição de antimicrobianos de maior espectro, de maior custo ou reservados para infecções por microrganismos multirresistentes, entre eles a vancomicina.
Entre as recomendações sobre intervenções guiadas pela farmácia, a diretriz da Anvisa reforça ser fundamental trabalhar para a otimização da dose de vancomicina levando em consideração as características do paciente, o microorganismo causador, o sítio da infecção e as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do agente microbiano; e enfatiza que a farmácia clínica deve prestar auxílio no monitoramento terapêutico e no ajuste das doses.
Vancocinemia
Para o melhor controle de terapias com vancomicina, a medicina disponibiliza a vancocinemia, monitoramento da concentração sérica da substância no organismo. Segundo protocolo clínico da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) (4), pacientes desnutridos, obesos, com alteração da função renal, amputados ou com grandes queimaduras que estão em tratamento com vancomicina para pneumonia, infecções do sistema nervoso central, endocardite e infecções de corrente sanguínea causadas por patógenos sensíveis à substância, o monitoramento deve obedecer uma rotina de coleta pré-estabelecida em:
A intenção é manter o nível sérico de vancomicina entre 15g/L e 20g/L. Assim que o nível estiver estabilizado, a coleta deve ocorrer semanalmente, sempre 30 minutos antes da próxima dose. Caso o paciente tenha alteração da sua função renal, a medição deve ser feita a cada três dias.
Referências:
(2) The Nephrotoxicity of Vancomycin
(4) Ajuste da Vancomicina de Acordo com os Níveis Séricos (Vancocinemia)
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