Protocolo de Londres – Caminhos para investigação de falhas

Investigar falhas e incidentes atrelados à assistência à saúde é etapa fundamental para a melhoria da segurança do paciente. Porém, o foco deve estar em compreender todo o contexto que levou àquele erro, e não na busca por um culpado. Uma das formas investigar de maneira reflexiva e abrangente o cenário da falha é a aplicação do Protocolo de Londres (1).

Criado pela Unidade de Risco Clínico do departamento de Psicologia da University College London em parceria com a Association of Litigation and Risk Management, o Protocolo de Londres tem ampla relevância no contexto da qualidade assistencial e ganhou um capítulo integral no documento “Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Saúde”, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (2).

Utilizando o Modelo de Acidente Organizacional, de James Reason, funciona por meio da reconstrução da situação que levou ao erro para que todas as suposições possam ser avaliadas. Analisa falhas latentes e falhas ativas que transpassaram as defesas e barreiras com base em:

• Cultura organizacional – Decisões estratégicas e processos organizacionais
• Fatores contribuintes – Fatores ambientais, do trabalho em equipe, individuais e da tarefa
• Problemas de Prestação dos Cuidados (PPC) – Atos inseguros, erros e violações

>> Curso: Analisando Evento Adverso com Protocolo de Londres

Um ponto interessante e que merece ser enfatizado é que em substituição a termos como “ato inseguro” ou “falha ativa”, o Protocolo de Londres prioriza “problemas de prestação de cuidados (PPC)”. Segundo a Anvisa, PPC pode ser ação ou omissão de profissionais como, por exemplo, falhas em monitorizar, observar ou agir; decisão ou planejamento incorretos; erro de diagnóstico; não buscar ajuda se necessário; falha na comunicação; violação de práticas de segurança tanto por pressão quanto por falta de consciência do risco; entre outros. Além de investigar o PPC, a compreensão sobre a condição clínica do paciente no momento da falha é indispensável, bem como listar todos os fatores contribuintes.

Para a aplicação, o Protocolo de Londres conta com um fluxograma que auxilia a equipe a conduzir a investigação, independentemente do tipo de incidente. Quando aquele erro tem alta probabilidade de ocorrer novamente, e pela gravidade de suas possíveis consequências, o mais apropriado é a condução de uma investigação mais aprofundada. Porém, o escopo também permite uma avaliação mais rápida da falha. São, ao todo, sete fases:

• Decisão para investigar
• Seleção das pessoas que investigarão
• Coleta e organização dos dados
• Determinação da cronologia do incidente
• Determinação dos Problemas de Prestação de Cuidado (PPC)
• Identificação dos fatores contribuintes
• Recomendações e plano de ação

Publicado em 2000, artigo (3) da Unidade de Risco Clínico do departamento de Psicologia da University College London traz um interessante resumo do processo de investigação:

1. Verificar o incidente e notificá-lo
2. Acionar o procedimento de investigação, notificando os líderes que foram treinados para esse processo
3. Elaborar um resumo inicial cronológico com as circunstâncias a fim de definir onde há necessidade de investigação
4. Entrevistar os membros da equipe sobre os problemas que foram identificados
5. Se surgirem novos problemas durante as entrevistas, adicioná-los ao resumo inicial
6. Reunir as entrevistas e identificar os fatores contribuintes
7. Elaborar o relatório de eventos listando as causas dos problemas e as recomendações para prevenir a recorrência
8. Enviar o relatório aos líderes e à gerência da instituição
9. Implementar ações de melhoria e monitorar o progresso

O conhecimento quanto ao Protocolo de Londres amplia a cultura de segurança que vem sendo fortalecida dentro das instituições de saúde. Garante a elaboração de um roteiro para que as falhas sejam compreendidas e evitadas, melhorando a assistência e evitando a culpabilização de algum indivíduo especificamente.

Life Long Learning

Quem está interessado em conhecer mais a fundo sobre o assunto pode aproveitar o novo curso disponibilizado na vitrine de EAD do IBSP. Intitulado “Analisando Evento Adverso com Protocolo de Londres”, o curso tem 4 horas de duração e aborda as etapas fundamentais para a análise desses eventos associados ao cuidado de saúde, além de explicar os métodos para análise qualificada e a aplicabilidade das ferramentas mais indicadas para essa investigação.

O curso – que oferta certificado – é voltado a profissionais que atuam na área da saúde, membros dos Núcleos de Segurança do Paciente que conhecem as iniciativas nacionais listadas na RDC nº 36 e que já atuam dentro desse contexto. É ministrado por Eliana Argolo, enfermeira, especialista em qualidade e segurança do paciente com ampla experiência em projetos de melhoria. Além de sua expertise prática, Eliana também atua como gerente de projetos do IBSP.

Clique AQUI para mais detalhes.

Referências:

(1) Systems Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol

(2) Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde

(3) How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol