Jeanne Huddleston, médica fundadora do programa de Medicina Hospitalar da Mayo Clinic, nos Estados Unidos, fundou e liderou o comitê de revisão de óbitos de lá por 12 anos. Com mestrado em engenharia industrial, tornou-se diretora médica do Mayo Clinic’s Healthcare Systems Engineering Program. Jeanne Huddleston obteve ainda Lean Six Sigma Black Belt e é palestrante recebida no mundo inteiro para assuntos de qualidade e segurança do paciente. Ela esteve presente no Simpósio Internacional de Qualidade e Segurança do Paciente, realizado pelo Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente em parceria com o Movimento Hospitalista de Futuro.
Durante o evento, ela bateu um papo com o IBSP e falou sobre a importância da revisão de óbitos para a segurança do paciente. Confira a entrevista exclusiva.
IBSP – Qual a importância da revisão de óbitos para a segurança do paciente?
Jeanne Huddleston – Em 1999, o estudo científico “Errar é Humano” disse que eventos adversos provocam morte. Por conta disso, na Mayo Clinic, quando estudando como prevenir eventos adversos, decidimos estudar óbitos, porque eles seriam a fonte mais rica de aprendizado para que pudéssemos identificar onde falhamos e o que precisaríamos consertar.
IBSP – Por onde começaram?
Jeanne – É impossível consertar a mortalidade. Para entender aonde começa o erro, nós revisamos uma série de óbitos, mais de cem, e encontramos padrões de falha. E supomos o que estava acontecendo nestes cem episódios. Concluímos que deveria estar acontecendo falhas em muito mais, inclusive naqueles que não morreram. Isso nos deu a oportunidade de descobrir quais eram os principais problemas e as falhas, e criar uma lista de prioridades do que precisávamos arrumar.
IBSP – Isso reduziu o número de mortes?
Jeanne – Ao ajustar várias dessas coisas, pudemos reduzir a taxa de mortalidade. Em segurança do paciente, historicamente o que os hospitais têm feito, é contar os eventos adversos: erros de medicação, complicações em procedimentos. Nós não podemos consertar números, nós precisamos saber por que essas coisas estão ocorrendo e arrumar o “por que”. A revisão de óbitos nos dá uma oportunidade de descobrir em que estamos falhando, onde e como arrumar.
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