Corroborando com a divulgação de informações sobre erros de medicamentos – tema adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para ser o foco do Dia Mundial da Segurança do Paciente em 2022 – uma revisão sistemática buscou determinar a frequência e a natureza dos erros de administração de medicamentos em hospitais latino-americanos.
Essa revisão é extremamente importante para a nossa realidade. Primeiramente porque, na maioria das vezes, as revisões são feitas no idioma inglês, excluindo estudos em português e espanhol e, como consequência, deixando os países da América do Sul de lado. Além disso, sabemos que a detecção e a quantificação de qualquer tipo de erro são ações essenciais para posterior identificação das causas subjacentes e dos fatores que possibilitam intervenções para reduzir a ocorrência.
Foram observados 10 estudos – 8 deles conduzidos no Brasil – realizados de 2006 a 2018 e que envolviam, prioritariamente, unidades de clínica médica, cirurgia, pronto-socorro, terapia intensiva, pediatria, obstetrícia e medicina interna.
Os erros mais frequentes foram erros de horário, dose e omissão e, infelizmente, nenhum dos estudos relatou a gravidade ou o resultado deles.
Foram considerados erros de horário todas as doses administradas de 30 a 60 minutos antes ou depois do horário prescrito e a frequência desses erros variou de 8,3% a 77,3%. A frequência dos erros de dose variou de 1,7% a 26,4% e a de erros por omissão de 5,3% a 10,5%.
Em quatro estudos foram descritas as classes e os grupos terapêuticos dos medicamentos envolvidos em erros, sendo que os mais frequentes foram os anti-infecciosos de uso sistêmico, drogas com ação no sistema nervoso central, em órgãos formadores do sangue, no sistema cardiovascular, nos sistemas respiratório e digestório, e as com ação no metabolismo. Entre aqueles de alta vigilância (que têm risco aumentado de causar danos significativos ao paciente quando utilizados de forma incorreta), os predominantes foram heparina, tramadol e insulina.
Administração intravenosa – Dos estudos observados, dois analisaram apenas erros de medicamentos administrados por via intravenosa, apresentando uma taxa de erro variando de 10,8% a 16%. As falhas gerais mais frequentes envolveram erros de dose, omissão ou tempo. Além disso, também despontaram falhas como falta de higienização das mãos e da utilização de técnicas assépticas, identificação incorreta do medicamento, não verificação da identidade do paciente, diluição diferente da recomendada pelo fabricante e velocidade inadequada de infusão.
Em suma, a revisão aponta que a incidência de erros de administração de medicamentos na América Latina é alta, já que a taxa mediana foi de 32% (se excluídos os erros de tempo – muitas vezes considerados de menor relevância -, a mediana cai para 9,7% e, ainda assim, é considerada alta). Porém, como foram envolvidos apenas estudos do Brasil e do Chile, o resultado pode não espelhar a situação geral da região (mas, para o Brasil, pode ser uma boa fonte de estudo).
Segundo Lucas Zambon, diretor Científico do IBSP, a despeito dessa revisão sistemática, está claro que ainda temos um grande gap em termos de informações sobre erros de medicação em nosso meio. “Precisamos de mais estudos que tragam detalhes sobre incidência de erros de medicação em diferentes cenários de saúde, mas também avaliando potenciais fatores associados, para que isso possa inspirar intervenções apropriadas”, comenta.
Referências:
(1) Drug administration errors in Latin America: A systematic review
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