Uma pesquisa publicada recentemente na Revista Brasileira de Enfermagem sugere a ferramenta FMEA – Failure Mode and Effect Analysis como uma boa estratégia para identificar, classificar e analisar modos de falhas no processo de medicação quando o foco está na ampliação da segurança do paciente. A publicação é um relato de experiência que foi exitosa.
Para chegar a esse resultado, os pesquisadores contaram com a participação de diversos profissionais de saúde atuantes no serviço de transplante de medula óssea da Universidade Federal do Paraná, local onde a implementação de um protocolo para uso seguro de medicamentos foi considerada prioridade.
Na ocasião, esses profissionais foram divididos em dois grupos. O primeiro, composto por enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem, foi o responsável por apresentar dados iniciais sobre os processos de medicação e aplicação do protocolo. O segundo grupo, formado por um farmacêutico, um médico e o pesquisador principal do estudo, analisou e classificou esses processos utilizando a FMEA.
No total, foram identificadas, analisadas e classificadas 207 falhas no processo de medicação do setor, sendo que o risco foi prioritariamente moderado, levando à possibilidade de implementação de ações de médio prazo para prevenção e controle (quando o risco é alto, a sugestão é que essas ações sejam realizadas no curto prazo).
Vinte e nove porcento das falhas estavam na etapa de administração de medicamentos, crucial por ser a etapa mais próxima do paciente, onde há menor chance de se reverter erros. Na sequência, os achados indicavam falhas nos agendamentos de medicação (25,6%), na diluição (16,4%), na checagem (14%), na identificação (12,6%) e na prescrição (2,4%).
O estudo destaca que a equipe de enfermagem tem papel fundamental no processo de medicação, já que muitas das atividades envolvidas nesse cenário são de responsabilidade desses profissionais (como a diluição e a administração de medicamentos).
Como forma de melhorar a segurança dos pacientes submetidos a medicações no local, o serviço investiu na criação de um grupo interno de garantia de qualidade que monitoraria as falhas, auditando as prescrições a fim de detectar casos de subnotificação, e promoveria a aplicação de práticas seguras. A educação continuada também fez parte da estratégia adotada.
Referências:
(1) The Healthcare Failure Mode and Effect Analysis as a tool to evaluate care protocols
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